ciąg dalszy:

Identyfikowanie przypadków anomalii

Przypadki będące anomaliami to te nie pasujące do ogólnego trendu wyników. Mogą być wyjątkowe zarówno pod kątem sukcesu, jak i porażki. Możliwe jest, że pogłębione badania tych przypadków mogą ujawniać wzorce nie wykryte w badaniach ogólnych. Na przykład badania nad psychoterapią poznawczo-behawioralną chorych na schizofrenię wskazywały, że podstawowym efektem udanego leczenia jest raczej redukcja przekonania o realności omamów i urojeń, niż usunięcie tych zjawisk [np. Sensky i wsp 2000]. Jest możliwe, że studium przypadku osoby, która całkowicie wyzbyła się myślenia psychotycznego (czyli zareagowała szczególnie dobrze; tzw. superresponder) mogłoby ujawnić zestaw czynników, które doprowadziły do tak niezwykłego wyniku. Podobne badania przypadków terapeutów odnoszących szczególne sukcesy mogłyby także odkryć elementy udanego leczenia, które mogłyby zostać uogólnione na terapeutów o bardziej zwyczajnych wynikach. Na przykład studia przypadków opisane przez Ricka [1974] pozwoliły na zidentyfikowanie zachowań odróżniających dwóch terapeutów, jednego uzyskującego doskonałe wyniki od drugiego, o mniejszej skuteczności [patrz także Okiishi, Lambert, Nielsen, Ogles 2003]. Studia przypadków niepowodzenia psychoterapii, zdarzających się jak się szacuje u około 8% osób leczonych [Lambert i Ogles 2004], mogą także ujawnić ważne procesy, których należy unikać. Niepowodzenie leczenia jest zjawiskiem szczególnie trudnym do badania w warunkach eksperymentalnych. Takie wyjątki i "obrzeża" mimo, że są w pewnym sensie źródłami "błędu zmienności" równie dobrze mogą stanowić ważne źródła znaczącej zmienności w szerszym znaczeniu [patrz także Gould 1996].

Identyfikacja odkryć dokonanych szczęśliwym trafem

W nauce istnieje wiele przykładów znaczących odkryć dokonanych szczęśliwym trafem [Merton 1989], włączając w to psychologię, gdzie na przykład Skinner [1956] szczęśliwym trafem odkrył wpływ rozkładów wzmocnień na wzorce zachowania. Jak opisali to Tang i DeRubeis [1999], przykładem szczęśliwego trafu w badaniach nad psychoterapią wydaje się być rozpoznanie zjawiska niespodziewanych korzyści terapeutycznych poprzez badanie wskaźników indywidualnej odpowiedzi na poznawczą terapię depresji. Z uwagi na preferowanie zmienności jako obszaru analizy bardziej niż minimalizowania błędu, badanie pojedynczego przypadku doskonale pasuje do korzystania ze szczęśliwych zbiegów okoliczności. Możliwe, że przegląd dużych baz danych zawierających podobne przypadki mógłby ujawnić wzorce, których nie ujawniłoby badanie indywidualnych przypadków. Na przykład uznawany poznawczy model fobii społecznej zakłada, że zaburzenie to wynika z negatywnych przekonań i wyobrażeń, które doprowadziły do nadmiernej koncentracji na sobie i zahamowania spontaniczności, które ograniczają efektywne interakcje społeczne [Clark i Wells 1995]. Co jeśli przegląd wielu studiów przypadków osób leczonych w podejściu poznawczo-behawioralnym z powodu fobii społecznej, zasugerowałby także podobne wzorce zaburzeń obrazu siebie oraz dysfunkcjonalnych mechanizmów obronnych i radzenia sobie u tych osób, jak sugeruje to integracyjny model leczenia zaburzeń lękowych Wolfa [2005]? W efekcie mogłaby powstać szersza konceptualizacja fobii społecznej, prowadząc do bardziej korzystnych wyników leczenia. Inny przykład: dokładniejsze zbadanie osób wykazujących "gwałtowne poprawy" w terapii mogłoby także wnieść niespodziewane wglądy [Stiles i wsp 2003, Tang i DeRubeis 1999]. Oczywiście przewidywanie konkretnego odkrycia "szczęśliwym przypadkiem" jest sprzeczne z samym tym pojęciem. Tak czy inaczej przykłady te ilustrują pewien rodzaj wykrywania wzorca, który staje się możliwy gdy zestawione, porównywane i badane są studia przypadków prezentowanych w podobny sposób i dotyczących tych samych zagadnień.

Postępuj według maksymy "wystarczającego oddzielania złożonych procesów"

Cronbach [1986] zalecał strategię oddzielania złożonych zjawisk wystarczająco, by umożliwić ich systematyczne badanie, ale nie do tego stopnia by istotne wpływy relacyjne nie mogły wystąpić lub zostać zauważone przez obserwujących badaczy. Ilustrował tę strategię odnosząc się do badań Roethlisberger i Dickons [1939] nad efektywnością pracowników, które doprowadziło (szczęśliwym trafem) do odkrycia efektu Hawthorne (to co nowe działa lepiej, przynajmniej przez pewien czas, właśnie dlatego, że jest nowe; nazwa pochodzi od zakładów przemysłowych Hawthorne - przyp. red.). Doskonałym przykładem z badań nad psychoterapią jest metoda badania kontekstu objawów pojawiających się w psychoterapii autorstwa Luborsky'ego [1996]. Metoda ta obejmuje zdefiniowanie czasowego i interpersonalnego kontekstu symptomów, zidentyfikowanie porównawczych kontekstów, w których symptomy te nie występują, analizowanie na poziomie indywidualnym a następnie agregowanie wyników (w Polsce niezależnie i nieco wcześniej podobną metodę klinicznego rozumowania w psychoterapii rozwinął Jerzy W. Aleksandrowicz - przyp. red.). Wykorzystując tę technikę Luborsky wykazał, że pojawienie się symptomu występuje w kontekście aktywacji tego, co nazywa indywidualnym "podstawowym konfliktowym wątkiem relacyjnym" (CCRT). Podczas gdy zebranie danych z tylko siedmiu indywidualnych przypadków zabrało Luborsky'emu wiele lat, baza danych np. PCSP umożliwiłaby to o wiele szybciej.

Badaj mikroepizody zachowania i związki pomiędzy procesem a wynikiem

Baza PCSP jest doskonałym narzędziem do analizowania mikroepizodów zachowania oraz związków między procesem a wynikiem. Obecność formalnej koncepcji przypadku w każdym opublikowanym studium przypadku oznacza dostępność zestawu gotowych do testowania hipotez na temat danego leczonego pacjenta. Hipotezy te mogą być testowane na wiele sposobów. Na przykład interwencje zgodne versus niezgodne z koncepcją przypadku okazały się mieć wpływ na reakcje pacjentów [Silberchatz i Curtis 1993] oraz wyniki terapii [Silberschatz, Fretter i Curtis 1986]. Potrzebne jest powtórzenie tych badań i mogłoby to być ułatwione przez PCSP gdyby do studiów przypadków dołączane były transkrypty. Włączenie innych potencjalnych alternatywnych hipotez, jak zalecają Curtis i Silberschatz [2007] do tworzenia koncepcji przypadku z wykorzystaniem ich Plan Formulation Metod, zwiększyłoby wartość tych badań. Również Edelson [1984, 1986] zwracał uwagę na naukową wartość dołączania alternatywnych wyjaśnień do prezentacji studiów przypadków, co później wdrożyli Freedhandler i Eells [1999].

Wykorzystanie PCSP do rozwoju teorii

Zestaw studiów przypadków zawartych w PCSP może stanowić ramy dla rozwoju teorii dotyczącej psychoterapii. Stiles [2003] opisuje program badań obejmujący ciąg studiów przypadków, który pomógł rozwinąć i skorygować jego asymilacyjną teorię zmiany w psychoterapii. Według niego nauka jest procesem porównywania pomysłów (teorii) z obserwacjami a teorie poprawiają się wraz z poprawą ich dopasowania do obserwacji. Jasno stwierdza on także, że traktuje teorie psychoterapii jako praktyczne narzędzia pomagające terapeucie, niejako twory uniwersalne, niezależne od kontekstu. Zestaw studiów przypadków dostarcza okazji do przeprowadzenia takich porównań. Przykładowo Stiles i jego współpracownicy udokumentowali we wczesnych studiach przypadków, że przypadkom wglądu towarzyszyły intensywne ale mieszane uczucia. W konsekwencji włączyli oni większy wpływ czynników afektywnych do zrewidowanej teorii zmiany w psychoterapii. Molenaar i Valsiner [2005] przedstawiają przykład tworzenia teorii z wykorzystaniem wielu opisów przypadków oraz analizy szeregów czasowych.

Najczęściej uważa się, iż weryfikowanie teorii jest najlepiej dokonywane jest poprzez testowanie hipotezy zerowej w układzie między-jednostkowym. Można jednak przeoczyć, że takie testowanie nigdy nie dostarcza informacji o prawdopodobieństwie, że teoria jest prawdziwa w świetle zebranych danych, ale raczej dostarcza informacji o prawdopodobieństwie, że hipoteza zerowa jest prawdziwa (a jeszcze ściślej: hipoteza zerowa fałszywa a hipoteza alternatywna prawdziwa - przypis red.) [Krueger 2001]. Analizowanie szeregu studiów przypadków w celu tworzenia teorii przekonująco dostarcza bardziej nieodpartych i bezpośrednich informacji o samej teorii oraz o tym jak dobrze pasują do niej obserwacje.

Wykorzystanie PCSP do badania "czystych przypadków"

Piśmiennictwo na temat psychoterapii mogłoby skorzystać z szerszego badania "czystych przypadków" w lewinowskim znaczeniu tego słowa. Są to przypadki, które najlepiej odzwierciedlają badane zjawisko niezależnie od tego czy kontekst jest reprezentatywny czy nie. Przykładami mogą być badania procesów analogicznych do psychoterapii, które najdoskonalej naśladują warunki psychoterapii podczas gdy pozwala się na manipulację zmiennymi eksperymentalnymi w taki sposób, jaki nie zdarza się w prawdziwej terapii. Najnowsze badanie nad koncepcjami przypadków autorstwa Eells i wsp [2005] reprezentuje takie podejście. PCSP może być doskonałym środkiem prezentowania i krytykowania czystych studiów przypadków.

WNIOSKI

Badanie pojedynczych przypadków może odgrywać kluczową rolę w tworzeniu i uogólnianiu wiedzy na temat psychoterapii. Studia przypadków nie są po prostu stopniami do bardziej dokładnego testowania teorii [Flyvbjerg 2006]. Przedstawiłam logiczne niedostatki związane z wnioskowaniem o indywidualnym funkcjonowaniu psychologicznym kiedy używana metoda pozwala jedynie na uogólnione wnioskowanie o grupach, a nie jednostkach tworzących grupy. W odniesieniu do lewinowskiej konceptualizacji arystotelejskiego i galileuszowskiego sposobu myślenia w psychologii, określone zostały błędy logiczne związane ze spychaniem badań pojedynczych przypadków do drugiej kategorii bytów naukowych.

Korzystne wydaje się praktykowanie pluralizmu metodologicznego w próbach rozumienia czynników wiążących się z procesem psychoterapii oraz jej efektami. Metody grupowe i jednostkowe mogą wzajemnie się uzupełniać. Baza danych stworzona przez PCSP oferuje wiele możliwości wykorzystania potencjału badań pojedynczych przypadków.

W 1769 roku Giovanni Morgagni opublikował De sedibus et causis morborum per anatomem (Miejsca i przyczyny chorób według anatoma - przyp. red.). Dzieło Morgagniego jest zbiorem ponad 700 dobrze uporządkowanych w indeksie historii przypadków klinicznych, z których każda łączy przedstawienie objawów pacjenta z raportem patologa wykonywanym przy sekcji zwłok oraz opisem każdego znaczącego eksperymentu jaki został przeprowadzony. "De sedibus..." był znaczącym osiągnięciem w historii medycyny pod tym względem, że jasno ustanowił koncepcję anatomiczną choroby fizycznej, która następnie została rozwinięta przez włączenie do niej struktur komórkowych i subkomórkowych. Osiemnastowieczny lekarz używający "De sedibus..." do leczenia pacjenta mógł wykorzystać indeks do wyszukania objawów swojego pacjenta, które mógł następnie porównać z listą procesów patologicznych, jakie mogły być z nimi związane. Morgagni stworzył także kliniczno-patologiczną metodę badań medycznych polegającą na badaniu związków pomiędzy objawami pacjenta a leżącą u ich podstawy patologią ujawnianą przy sekcji zwłok.

Czy jest możliwe stworzenie psychologicznego "De sedibus..."? Jeśli tak, PCSP jest krokiem w tym kierunku. Chociaż Morgagni miał możliwość porównywania pośmiertnych wyników anatomicznych z objawami, jego poczynania zapewne wydawały się nie mniej zniechęcające w jego czasach niż analogiczne zamiary stworzenia psychologicznego "De sedibus..." wydają się obecnie.

Piśmiennictwo dostępne w tekście oryginalnym

Adres autorki:

University of Louisville, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, 500 South Preston Street Room 210, Louisville, KY 40202, email: eells@louisville.edu