Cechy osobowości a skuteczność psychoterapii zaburzeń nerwicowych w oddziale dziennym

Jerzy A. Sobański, Katarzyna Klasa

Wstęp: Skuteczność psychoterapii zależy prawdopodobnie w największym stopniu od prawidłowości postępowania terapeuty, trafności stojącej za nią koncepcji etiopatogenetycznej zaburzeń danego pacjenta, rozmieszczenia oddziaływań w optymalnym czasie etc. W praktyce klinicznej można jednak zaobserwować podstawy do poszukiwania związków pewnych cech pacjenta z wynikami jego leczenia. W piśmiennictwie pojawiają się w tym kontekście m.in. zestawy mechanizmów obronnych, cechy osobowości takie jak np. perfekcjonizm, sztywność, siła Ego.

Cel pracy: Określenie związku między cechami osobowości a wynikami psychoterapii w zakresie objawów.

Materiał i metody: Historie chorób 1358 pacjentów leczonych w oddziale dziennym z rozpoznaniem zaburzeń nerwicowych, oraz potwierdzającymi to rozpoznanie wynikami kwestionariuszy objawowych KO"0" i testu osobowości 16PF oraz 246 pacjentów z wynikami leczenia ocenianymi również za pomocą kwestionariusza KON-2006. Analiza związku cech profilu 16PF Cattella lub kwestionariusza KON-2006 z wynikami psychoterapii ocenianymi w zakresie objawów lub osobowości, według kryteriów zaproponowanych przez Aleksandrowicza i wsp. [np. 2, 3, 4]

Wyniki: Częściej stwierdzano związek cech osobowości z 16PF Cattella z wynikami w zakresie osobowości niż z wynikami w zakresie objawów. Najsilniej skorelowane z mniejszą poprawą w zakresie osobowości okazały się wysokie wartości skal: C (siła Ego), H (Odporność) oraz N (Racjonalizm), natomiast niskie wartości skal: O (Poczucie winy) i Q4 (Napięcie ergiczne) (warto zauważyć, że przy obliczaniu WDN właśnie skalom C, O i Q4 przypisano podwójne wagi ). W zakresie osobowości niskie C (siła Ego), wysokie M (Ekscentryzm), niskie N (racjonalizm), wysokie O (Poczucie winy), niskie Q3 (Kontrola emocji) wiązały się z poprawami lecz zarazem z nie uzyskiwaniem wyleczenia.            Średnie C (siła Ego) wiązało się z uzyskaniem poprawy i wyleczenia w zakresie objawów. Ponadto niekorzystny związek - z brakiem wyleczenia objawowego stwierdzono dla niższych wartości skal C (siła Ego), H (odporność) oraz wyższych wartości skal M (Ekscentryzm), O (Poczucie winy), Q4 (Napięcie). Korzystny związek z osiąganiem wyleczenia objawowego pojawił się dla średnich wartości tych samych skal. Skale 16PF Cattella takie jak: G (siła Superego) i A (Afektymia) okazały się nie wiązać z wynikami psychoterapii ani w zakresie zmiany globalnego nasilenia objawów (OWK) ani zmiany nerwicowej dezintegracji osobowości (WDN).           Związek cech osobowości z KON-2006 z wynikami leczenia w zakresie osobowości stwierdzano częściej niż z wynikami w zakresie objawów. Wyższa wartość większości skal KON-2006 wiązała się z poprawą XKON w wyniku leczenia, niższa wartość skal wiązała się z uzyskiwaniem wyleczenia, wyjątek stanowiła skala 8. Skłonność do ryzyka, której wyższa wartość wiązała się z uzyskiwaniem wyleczenia w zakresie osobowości. Najsilniej związane z wynikiem w zakresie osobowości okazały się skale: 1. Poczucie uzależnienia, 13. Brak wewnątrzsterowności oraz 14. Wyobraźnia i fantazjowanie. Wyższe wartości tej ostatniej skali wiązała się również z lepszymi wynikami w zakresie objawów. W zakresie objawów korzystniejsze okazały się niższe wartości pięciu skal: 6. Poczucie wyobcowania, 15. Poczucie winy, 16. Trudności w relacjach interpersonalnych, 19. Poczucie zagrożenia, 22. Drobiazgowość.

Skale KON-2006 takie jak: 21. Irracjonalność i 24. Poczucie przeciążenia, okazały się nie wiązać w żaden sposób z wynikami psychoterapii ani w zakresie zmiany globalnego nasilenia objawów (OWK) ani zmiany nerwicowej dezintegracji osobowości (XKON).

Wnioski: Niektóre cechy osobowości wiązały się z gorszymi wynikami leczenia psychoterapią sugerujący "oporność na oddziaływania grupowe" podczas terapii prowadzonych w oddziale dziennym (większa ekspansywność, zręczność towarzyska), bądź wskazujący na swego rodzaju "podatność indywidualną" związaną z: średnią siłą Ego, odpornością i inteligencją i kontrolą emocji (samooceną) w 16 PF, oraz fantazjowaniem w KON. Częstsze powiązanie popraw w zakresie osobowości z jej większymi początkowymi zaburzeniami można wyjaśnić "efektem sufitu i podłogi" oraz sposobem konstrukcji współczynników WDN i XKON. Uwzględnienie początkowych różnic w zakresie osobowości wydaje się uzasadnione w przypadku prób porównywania skuteczności psychoterapii.

Piśmiennictwo

1.Aleksandrowicz JW, Klasa K, Sobański JA, Stolarska D. Kwestionariusz osobowości nerwicowej KON-2006. Biblioteka Psychiatrii Polskiej: Kraków; 2006.

2.Aleksandrowicz JW, Sobański JA. Skuteczność psychoterapii poznawczej i psychodynamicznej. Biblioteka Psychiatrii Polskiej: Kraków; 2004.

3.Aleksandrowicz JW, Bierzyński K, Martyniak M. Zastosowanie testu 16PF R.B.Cattella w ocenie leczenia nerwic. Psychoterapia. 1985; 13: 47-60.

4. Aleksandrowicz JW, Pawelec B, Sikora D. Model oceny efektów terapii nerwic - wskaźniki i kryteria zmian. Psychoterapia. 1989; 68: 53-62.

Które cechy osobowości wiążą się z poprawą jakich objawów zaburzeń nerwicowych

Jerzy A. Sobański

Wstęp: Określenie mechanizmów odpowiedzialnych za występowanie poszczególnych zaburzeń lub nawet poszczególnych objawów nerwicowych może wiązać się ze stwierdzeniem u pacjentów obecności pewnych "nerwicowych" cech osobowości (lub ich konstelacji), mniej nasilonych lub nieobecnych w zdrowej populacji. Wówczas w wyniku udanej psychoterapii powinna następować eliminacja tych cech wraz z ustępowaniem objawów - zwłaszcza w wyniku procesów prowadzących do specyficznych i prawdopodobnie trwałych zmian.

Cel pracy: Określenie związku między poszczególnymi cechami profilu osobowości opisywanej kwestionariuszem KON-2006 z wynikami psychoterapii.

Materiał i metody: Historie chorób 246 pacjentów leczonych w oddziale dziennym Zakładu Psychoterapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, z rozpoznaniem zaburzeń nerwicowych oraz potwierdzającymi to rozpoznanie wynikami kwestionariuszy objawowych KO"0" [1] i testu osobowości KON-2006 [2]. Analiza, zmiany w których skalach KON-2006 zachodzą jednocześnie z poprawą poszczególnych objawów ujętych w kwestionariuszu objawowym lub grup takich objawów (skal KO"0" zaproponowanych przez A.Rewer [3]) została przeprowadzona metodą analizy korelacji

Wyniki: Zmiany w nasileniu skali objawów fobii (w kwestionariuszu objawowym KO"0") okazały się najsilniej związane ze zmianami skali 2. Astenia (w KON-2006), zmiany skali zawierającej objawy innych zaburzeń lękowych wiązały się najsilniej ze zmianami skali 3. Negatywna samoocena i 15. Poczucie winy. Zmiany nasilenia natręctw wiązały się najsilniej ze zmianami skali 19. Poczucia zagrożenia, zmiany nasilenia objawów konwersji oraz zaburzeń autonomicznych ze zmianami skali 1. Poczucie uzależnienia od otoczenia, skali somatyzacji ze skalą 3. Negatywna samoocena i 15. Poczucie winy. Zmiany skali zaburzeń hipochondrycznych wiązały się najsilniej ze zmianami skali 15. Poczucie winy, zmiany skali neurastenii ze skalą 10. Brak witalności. Zmiany skali depresonalizacji i derealizacji wiązały się najsilniej z 24. Poczuciem przeciążenia. Zmiany w skali unikanie i zależność wiązały się najsilniej ze zmianami skali 15. Poczucie winy, skali impulsywność i histrioniczność ze zmianą skali 2. Astenia, skali zaburzeń snu z 10. Brak witalności, zmiany skali dysfunkcje seksualne ze zmianami skali 3. Negatywna samoocena. zmiany w skali dystymii ze zmianami skali 11. Przekonanie o niezaradności życiowej. Stwierdzono także pewne związki w zakresie pojedynczych symptomów m.in.: zmiana nasilenia objawu czerwienienia się wiązała się ze zmianą skali 4. Impulsywność, objawu derealizacji ze zmianą skali 14. Wyobraźnia i fantazjowanie, zmiana objawu chwilowego niedowładu rąk lub nóg ze zmianą skali 13. Brak wewnątrzsterowności, zmiana objawu roztargnienia ze zmianą skali 2. Astenia, zmiana objawu uczucie braku kogokolwiek bliskiego ze zmianą skali 3. Negatywna samoocena, zmiana objawu lęk w samotności np. w pustym mieszkaniu ze zmianą skali 4. Impulsywność, objawu natrętnych myśli ze skalą 15. Poczucie winy.

Wnioski: Stwierdzone na podstawie analizy wyników psychoterapii związki zmian objawów zaburzeń nerwicowych ze zmianami cech osobowości opisywanymi kwestionariuszem osobowości nerwicowej KON-2006 pozwalają niekiedy domniemywać w tych ostatnich prawdopodobnych przyczyn zaburzeń nerwicowych. Tak ukierunkowane badania mogą umożliwić na podstawie klinicznej - ex iuvantibus - budowanie modelu etiopatogenezy zaburzeń nerwicowych.

Piśmiennictwo

1.Aleksandrowicz JW, Hamuda G. Kwestionariusze objawowe w diagnozie i badaniach epidemiologicznych zaburzeń nerwicowych. Psychiatr.Pol. 1994, 28, 6, 667-676.

2.Aleksandrowicz JW, Klasa K, Sobański JA, Stolarska D. Kwestionariusz osobowości nerwicowej KON-2006. Biblioteka Psychiatrii Polskiej: Kraków; 2006.

3.Rewer A. Skale kwestionariusza objawowego "O". Psychiatr. Pol. 2000, 34, 6: 931-943.

4.Klimowicz A. Poszukiwanie specyficznych powiązań zmian osobowości ze zmianami nasilenia objawów w zaburzeniach somatyzacyjnych i lękowych - badanie porównawcze. Psychiatr. Pol. 2003; 37, 2: 247-258.

5.Samochowiec J, Kucharska-Mazur J, Hajduk A, Wojciechowski B, Samochowiec A. Profil osobowości pacjentów z zaburzeniami lękowymi oceniony za pomocą Inwentarza Temperamentu i Charakteru Cloningera (TCI) oraz Kwestionariusza Osobowościowego R.B. Cattella. Psychiatr. Pol. 2005; 39, 3:527-36.

 6. Sobański JA, Klasa K. Ponowna ocena własności kwestonariusza objawowego KO"0" w populacji pacjentów. Konferencja "Zaburzenia nerwicowe, terapia, badania, dydaktyka. 30-lecie Zakładu, Katedry Psychoterapii" 10-11.06.2006, Kraków.

Komu proponuje się psychoterapię w dziennym oddziale leczenia nerwic? Obserwacje oparte na codziennej praktyce

Jerzy A. Sobański

Wstęp: Dzienne oddziały leczenia zaburzeń nerwicowych (szerzej opisywane np. [1, 2]) oferują psychoterapię wybranej grupie pacjentów, zmotywowanych do bardzo czasochłonnego leczenia, zdolnych wytrzymać znaczne napięcie często powstające w grupie terapeutycznej, najczęściej chorujących na zaburzenia nerwicowe lub mniej nasilone zaburzenia osobowości, rzadziej zaburzenia odżywiania się lub inne zaburzenia zachowania np. snu czy dysfunkcje seksualne. Stanowią one miejsce często rekomendowane przez byłych pacjentów i adres, pod który zgłaszają się inni także znacznie głębiej zaburzeni pacjenci, np. osoby chore na schizofrenię, uzależnione, lub nie mogące z innych powodów dostosować się do tej formy leczenia.

Cel pracy: Opis procesu kwalifikacji do terapii w oddziale dziennym i określenie jej specyfiki, oraz odsetków osób przyjmowanych do leczenia lub kierowanych do innych instytucji.

Materiał i metody: Informacje o kwalifikacjach do leczenia psychoterapią w oddziale dziennym Zakładu Psychoterapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w latach 2004-2005, dotyczące 2171 pacjentów, przyjętych do leczenia lub skierowanych do innych placówek ochrony zdrowia. Analiza przebiegu procesu kwalifikacji pod względem jego "wydajności" połączona z oceną odsetków wstępnych rozpoznań wg klasyfikacji ICD-10 oraz ich wpływu na proces kwalifikacji do psychoterapii.

Wyniki: Spośród 2171 zgłaszających się do leczenia w naszym oddziale dziennym jedynie u ok. 50% rozpoznano zaburzenia nerwicowe, natomiast zaburzenia osobowości u 23%, zaburzenia odżywiania się u 5% i dystymię (także u 5%). Inne zaburzenia potencjalnie kwalifikujące się do psychoterapii w naszej jednostce, np. niektóre zaburzenia snu lub dysfunkcje seksualne, były rzadkie (ok. 1%). Łączny odsetek chorych z zaburzeniami nie pozwalającymi na ich leczenie w naszej instytucji (głównie choroby psychiczne, uzależnienia, zaburzenia organiczne OUN) wynosił ok. 16%. Ponadto z grupy osób zakwalifikowanych na kolejne etapy diagnostyki nie zostaje przyjęte aż około połowy spośród "pasujących do profilu instytucji". Dzieje się tak z różnych powodów - m.in. niemożności pogodzenia z warunkami leczenia codziennych zajęć lub pracy zawodowej, zaburzeń zakłócających motywację do leczenia i zmniejszających zdolność do uczestniczenia w intensywnej psychoterapii grupowej.

Wnioski: Staranna selekcja pacjentów kwalifikowanych do intensywnej psychoterapii grupowej z elementami terapii indywidualnej i społeczności terapeutycznej prowadzonej w oddziale dziennym powoduje konieczność uwzględnienia względnie dużej ilości wstępnych badań lekarskich i psychologicznych w stosunku do liczby ostatecznie zakwalifikowanych pacjentów.

Piśmiennictwo

1. Aleksandrowicz JW, Kołbik I, Romejko-Hurko A. Oddział dzienny jako forma intensywnej, kompleksowej terapii nerwic. Psychoterapia, 1979; 30: 39-45

2. Mazgaj D, Stolarska D. Model terapii nerwic na oddziale dziennym. Psychiatr. Pol. 1994; 28, 4: 421-430

3. Sobański JA, Klasa K. Kwalifikacja do psychoterapii w dziennym oddziale leczenia nerwic. Konferencja "Zaburzenia nerwicowe, terapia, badania, dydaktyka. 30-lecie Zakładu, Katedry Psychoterapii" 10-11.06.2006, Kraków.

Zmiany częstości interwencji a dynamika objawów podczas psychoterapii indywidualnej zaburzeń nerwicowych prowadzonej w podejściu poznawczym i psychodynamicznym

Jerzy A. Sobański

Wstęp: Jednym ze sposobów uzyskania wiedzy o mechanizmach działania psychoterapii jest obserwacja przez sędziów kompetentnych interwencji terapeuty w toczącym się procesie [np. 1]. Niezbędne jest też nie tylko ocenienie skuteczności przez porównanie nasilenia dolegliwości przed- i po terapii lecz również monitorowanie wyników cząstkowych - zmian zachodzących np. z sesji na sesję lub w innych wybranych przedziałach czasu. Analiza współzależności tych dwóch ciągów obserwacji przynosi w indywidualnych przypadkach przybliżenie do zrozumienia prawdopodobnych mechanizmów zmian [np. 5, 6].

Cel pracy: Wskazanie w materiale badawczym dotyczącym przebiegu wybranych procesów psychoterapii, współwystępujących zachowań terapeutów i zmian stanu pacjentów.

Materiał i metody: Wybrane zapisy przebiegów spośród 37 terapii indywidualnych, poznawczych bądź psychodynamicznych, trwających po 25 sesji, obejmujące ciągi kwestionariuszy objawowych wypełnianych w odstępach cotygodniowych oraz protokoły przebiegu tych sesji sporządzane przez sędziów kompetentnych, zawierające ilość i rodzaj interwencji oraz innych zjawisk obserwowanych na sesjach np. psychodynamicznej pracy z objawem, uzyskania wglądu itp.

Wyniki: W kilku wybranych pojedynczych przypadkach udało się zaobserwować współwystępowanie lub poprzedzanie zmian w globalnym nasileniu objawów nerwicowych, przez wzrosty częstości niektórych zachowań terapeutów.             Na przykład w psychoterapii prowadzonej w oparciu o założenia psychodynamiczne (Wykres 1), nasilenie "psychodynamicznej pracy z objawem" (dwukrotne odnotowanie tej kategorii przez sędziego kompetentnego na sesji 21) poprzedzało (spowodowało?) gwałtowny spadek nasilenia objawów (o 80 pkt) ujawniony w kwestionariuszach objawowych KO"0" wypełnionych przed sesjami 20 oraz 22.             W innym procesie psychoterapii (Wykres 2), opartej o założenia poznawcze, bardzo intensywne podważanie schematów poznawczych pacjenta (aż 29 takich interwencji w jednej sesji nr 15) odnotowano przed znacznym nasileniem objawów (o ponad 200pkt) stwierdzonym w kwestionariuszach wypełnionych przed sesjami 13 i 16.             W innej terapii (Wykresy 3 i 4) (psychodynamicznej, zakończonej wyleczeniem objawowym i znaczną poprawą w teście 16PF Cattella) kilkukrotnemu doznaniu wglądu pacjenta odnotowanemu przez sędziego kompetentnego na sesji 17, towarzyszyło znaczne zmniejszenie nasilenia objawów w kwestionariuszach wypełnionych między sesjami 16 i 18, zarazem wcześniejszy wzrost nasilenia dolegliwości mógł wiązać się z dynamiczną pracą z objawem mającą miejsce już na kilku poprzedzających sesjach.

Wnioski: W przeprowadzonych badaniach przebiegu procesu psychoterapii można, przynajmniej niekiedy odnaleźć zmienne wskazujące na lokalizację w czasie najbardziej intensywnych oddziaływań prowadzących do zmian nasilenia dolegliwości. Zjawiska takie, jak wiadomo z badań i praktyki klinicznej mogą mieć charakter opóźniony w stosunku do swoich przyczyn lub kumulatywny - zależeć od sekwencji wcześniejszych sesji. Uzyskane wyniki wskazują na zgodność zidentyfikowanych oddziaływań z zakładanymi założeniami teoretycznymi, z uwagi na niewielkie liczebności poszczególnych przypadków nie podlegają jednak weryfikacji statystycznej. Następnym krokiem, obok zwiększenia ilości analizowanych przypadków, powinna być analiza spójności odnotowywanych oddziaływań ze szczegółową psychopatologią pacjenta, oraz wykorzystanie do monitorowania przebiegu leczenia nie tylko zmian globalnego nasilenia objawów, lecz także pojedynczych symptomów, oraz badanie trwałości końcowych wyników leczenia.

Piśmiennictwo

1.Aleksandrowicz JW, Sobański JA. Skuteczność psychoterapii poznawczej i psychodynamicznej. Biblioteka Psychiatrii Polskiej: Kraków; 2004.

2.Aleksandrowicz JW, Hamuda G. Kwestionariusze objawowe w diagnozie i badaniach epidemiologicznych zaburzeń nerwicowych. Psychiatr.Pol. 1994, 28, 6, 667-676.

3.Aleksandrowicz JW, Mazgaj D. Wpływ sposobu interweniowania na efekty psychoterapii. Psychoterapia 1992; 3, 82: 9-22.

4.Aleksandrowicz JW, Mazgaj D. Wpływ niektórych cech interakcji między pacjentami a psychoterapeutą na wyniki indywidualnej psychoterapii nerwic. Psychoterapia 1992; 4, 83: 47-53.

5.Kiesler D.J. Basic Methodology Issues Implicit Psychotherapy Process Research (u autora).

6.Eells TD. Generating and Generalizing Knowledge About Psychotherapy From Pragmatic Case Studies. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy. 2007; 3, 1: 35-54

Postrzeganie przez pacjenta zachowań terapeuty a wyniki intensywnej psychoterapii zaburzeń nerwicowych w oddziale dziennym

Jerzy A. Sobański

Wstęp: Ocena przebiegu terapii przez terapeutów, sędziów kompetentnych, czy programy komputerowe posiada pewną wadę - odnosi się do życzeniowego aspektu tego co było intencją leczących lub podobnie rozumujących ekspertów. Niekoniecznie jest jednak związana z odbiorem przez konsumentów psychoterapii, mogących - jak wiadomo z codziennej praktyki klinicznej odczytywać np. interpretację jako instrukcję, neutralność jako wrogość, eksplorację jako potępienie etc. Nawet jeśli się "mylą", pozostaje pytanie czyja subiektywność decyduje o ostatecznych efektach danego oddziaływania.

Cel pracy: Zbadanie związku wyników końcowych intensywnej psychoterapii z subiektywnym odbiorem jej przebiegu przez pacjentów.

Materiał i metody: Historie chorób 2390 pacjentów, których terapia zakończyła się poprawą w zakresie objawów, 349 pacjentów bez istotnych zmian w KO"0", 184 pacjentów z pogorszeniem objawowym. Ankiety dla pacjentów [1, 2] zawierające m.in. warianty opisów przebiegu terapii, rodzaje zachowań terapeuty, tematów sesji. Porównanie częstości poszczególnych kategorii subiektywnych opisów terapii w grupach pacjentów o różnych końcowych wynikach leczenia, ocenianych wg kryteriów zaproponowanych przez Aleksandrowicza i współpracowników [3, 4].

Wyniki: Najczęściej poruszane tematy sesji to w ocenie pacjentów wewnętrzne problemy i konflikty - istotnie częściej pojawiające się w terapiach udanych niż nieudanych (47% vs 36%). Drugim najczęstszym tematem okazało się dzieciństwo, nieistotnie częściej pojawiające się w procesach zakończonych pogorszeniem (19% vs 16%), trzecim co do częstości tematem były sprawy ogólne np. życie codzienne, pojawiające się z podobną częstością niezależnie od efektów leczenia (12%). Tematy rzadsze: obecnych przeżyć i zachowań (8%), relacji pacjenta z innymi ludźmi (5%) pojawiały się podobnie często w grupach o różnych wynikach leczenia. Wyjątek stanowiła większa częstość zajmowania się dolegliwościami, lekami i postępami leczenia, istotnie częściej w terapiach zakończonych pogorszeniem niż poprawą (7% vs 3%) oraz omawiania relacji z terapeutą - także nieco częstsza w grupie pogorszeń niż braku zmian (3% vs 0%). Sposób postępowania terapeuty wg pacjentów najczęściej był stymulowaniem ich do nazywania swojego przeżywania (istotnie częściej w udanych terapiach niż w pogorszeniach lub brakach zmian (31% vs 23-26%). Drugim najczęstszym było "stymulowanie wypowiedzi ważnych dla pacjenta" (25%-31%) - nie różniące się istotnie co do częstości w grupach utworzonych wg wyniku leczenia, kolejnym: tłumaczenie pacjentowi co się z/w nim dzieje (18-19%) także nie związane z efektami leczenia. Podobnie bez związku z wynikami były częstości stymulowania do lepszego rozumienia tematów (12-15%), udzielanie informacji i rad (5-7%), treningi (1-3%) oraz stymulowanie wspominania (3%).

Wnioski: Analiza wyników wskazuje na integracyjny charakter terapii prowadzonej w naszej instytucji, z przewagą podejścia psychodynamicznego i elementami poznawczego, z najmniejszym udziałem orientacji behawioralnej. Potwierdza też znany z piśmiennictwa i z praktyki klinicznej związek stymulowania pacjenta do określania przeżywania oraz omawiania konfliktów wewnętrznych z lepszymi efektami leczenia. Zachowania terapeuty zmierzające do "sztywnego-formalnego ogarniania pacjenta": jego stanu, postępów etc, a także (co jest zaskakujące wg niektórych założeń teoretycznych) omawiania relacji z terapeutą, wydają się nawet niekorzystne.

Piśmiennictwo

1.Aleksandrowicz JW, Bierzyński K, Kołbik I. i in. Minimum informacji o pacjentach nerwicowych i ich leczeniu. Psychoterapia. 1981; 37: 3-10.

2.Aleksandrowicz JW, Kołbik I, Romanik O, Świątek L. Wyniki badania psychoterapii. Psychoterapia. 1982; 40: 11-16

3.Aleksandrowicz JW, Sobański JA. Skuteczność psychoterapii poznawczej i psychodynamicznej. Biblioteka Psychiatrii Polskiej: Kraków; 2004.

4.Aleksandrowicz JW, Pawelec B, Sikora D. Model oceny efektów terapii nerwic - wskaźniki i kryteria zmian. Psychoterapia. 1989; 68: 53-62.

5.Yalom I, Leszcz M. Psychoterapia grupowa. Teoria i praktyka. Wydawnictwo Uniwersyteckie UJ: Kraków; 2006.

6. Aleksandrowicz JW, Mazgaj D. Wpływ sposobu interweniowania na efekty psychoterapii. Psychoterapia 1992; 3, 82: 9-22.

Postrzeganie relacji z terapeutą a wyniki intensywnej psychoterapii zaburzeń nerwicowych w oddziale dziennym

Jerzy A. Sobański

Wstęp: Subiektywny odbiór relacji z terapeutą przez pacjenta wydaje się często zaniedbywany w badaniach nad procesem leczenia. Znacznie więcej uwagi poświęcono w nauczaniu, praktyce klinicznej i badaniach nad psychoterapią odczuciom terapeutów (przeciwprzeniesieniu etc.). Tymczasem analiza relacji takiej, jaka jest subiektywnie postrzegana przez pacjenta może wnieść wiele do rozumienia jego reakcji na terapię i terapeutę a w konsekwencji do określenia mechanizmów skutecznego leczenia.

Cel pracy: Zbadanie związku subiektywnie postrzeganych cech relacji pacjenta z terapeutą w intensywnej psychoterapii w oddziale dziennym z jej wynikami końcowymi wykorzystujące oceny dokonane przez samych pacjentów.

Materiał i metody: Historie chorób 2390 pacjentów, których terapia zakończyła się poprawą w zakresie objawów, 349 pacjentów bez istotnych zmian w KO"0", 184 pacjentów z pogorszeniem objawowym. Ankiety oceniające przebieg leczenia [1, 2], zawierające m.in. opisy relacji pacjenta z terapeutami. Porównanie częstości poszczególnych kategorii subiektywnych opisów relacji w grupach pacjentów o różnych końcowych wynikach leczenia, ocenianych wg kryteriów zaproponowanych przez Aleksandrowicza i wsp [3, 4, 5].

Wyniki: Najczęściej w ocenie pacjenta terapeuta "raczej go lubił", ocena taka pojawiała się istotnie rzadziej w terapiach zakończonych pogorszeniem (46%) niż udanych (60%) lub nie prowadzących do zmiany (57%). Poczucie, że terapeuta bardzo lubił pacjenta było równie częste (11-12%) w terapiach udanych jak i zakończonych pogorszeniem ale istotnie rzadsze w nie prowadzących do zmiany (6%). Wrażenie obojętności terapeuty odnieśli istotnie częściej pacjenci, którzy doznali pogorszenia niż poprawy (24% vs 16%), podobnie poczucie bycia nie lubianym przez terapeutę, choć rzadkie, wiązało się z nieudanymi procesami (2% vs 0%). Poprawy objawowe wiązały się też z istotnie rzadszym odbieraniem nastawienia terapeuty jako zmiennego (9% vs 14-15%). Z drugiej strony pacjenci najczęściej bardzo lubili terapeutów, istotnie częściej w terapiach udanych (43%) niż zakończonych pogorszeniem (34%) lub brakiem zmian (35%). Poczucie "raczej lubienia" terapeuty było podobnie częste w różnych grupach wyniku leczenia (38-40%). Obojętność wobec terapeuty była istotnie częstsza w grupie pacjentów bez zmian objawowych niż uzyskujących poprawę (8% vs 5%), nie lubienie terapeuty było istotnie częstsze w terapiach zakończonych pogorszeniem niż poprawą (2% vs 0%), podobnie jak poczucie, że nikt się pacjentem nie zajmował (3%). Zmienne przeżywanie terapeuty było dość częste (12-15%) i nie związane z efektami leczenia. Z lepszymi efektami terapii wiązało się istotnie częściej poczucie współpracy z terapeutą (88%) rzadsze w grupie pogorszeń (74%) lub braku zmian (81%), analogicznie a nawet jeszcze wyraźniej - wrażenie dobrego rozumienia się z terapeutą, które występowało najczęściej w udanych terapiach (79%) a także istotnie częściej w prowadzących do braku zmian (68%) niż do pogorszenia (56%). Zgodnie z tym, wrażenie walki z terapeutą dotyczyło istotnie częściej terapii nieudanych (33%) i nie prowadzących do zmiany (21%) niż przynoszących poprawę (15%). Poczucie zależności od terapeuty było częstsze (59% procesów) niż niezależności i nie przeszkadzało w leczeniu, podobnie chęć bycia takim jak terapeuta (także 59%), jak również ogólnie rzadka chęć pokazania terapeucie, że nie jest się gorszym od niego/niej (13-16%) czy nawet wrażenie pacjenta, że jest mocniejszy od terapeuty (3-6%). Natomiast wrażenie, że terapeuta nie potrafi zrozumieć pacjenta wiązało się z pogorszeniem istotnie częściej niż z poprawą czy brakiem zmian (7% vs 2-3%). Wrażenie niedostatecznego zaopiekowania się pacjentem było istotnie częstsze w mniej korzystnych procesach (odpowiednio 14% vs 23% i 28%), ale chęć spotkania się z terapeutą po zakończeniu leczenia była częstsza tylko w braku zmian objawowych (aż u 50% chorych).

Wnioski: Najczęstsze spostrzeganie relacji w diadzie było zazwyczaj bliskie optymalnej sytuacji zalecanej przez podejście psychodynamiczne - żywe zaangażowanie pacjenta przy życzliwej neutralności ze strony terapeuty. Utrudnienie współpracy mające wyraz w odczuwaniu (a przynajmniej takim wspomnieniu) nieżyczliwego nastawienia lub niekompetencji terapeuty wiązało się z gorszymi wynikami leczenia. Uzyskane wyniki są spójne z doświadczeniem klinicznym i piśmiennictwem referującym wyniki badań na temat przymierza terapeutycznego, natomiast dość interesujące wydaje się spostrzeżenie:, że nawet w terapiach zakończonych poprawą zdarzały się stosunkowo często "negatywnie" przeżywane relacji z terapeutą.

Piśmiennictwo

1.Aleksandrowicz JW, Bierzyński K, Kołbik I. i in. Minimum informacji o pacjentach nerwicowych i ich leczeniu. Psychoterapia. 1981; 37: 3-10.

2.Aleksandrowicz JW, Kołbik I, Romanik O, Świątek L. Wyniki badania psychoterapii. Psychoterapia. 1982; 40: 11-16.

3. Aleksandrowicz JW, Pawelec B, Sikora D. Model oceny efektów terapii nerwic - wskaźniki i kryteria zmian. Psychoterapia. 1989; 68: 53-62.

4. Aleksandrowicz JW, Sobański JA. Skuteczność psychoterapii poznawczej i psychodynamicznej. Biblioteka Psychiatrii Polskiej: Kraków; 2004.

5.Aleksandrowicz JW, Bierzyński K, Martyniak M. Zastosowanie testu 16PF R.B.Cattella w ocenie leczenia nerwic. Psychoterapia. 1985; 13: 47-60.

6.Aleksandrowicz JW, Mazgaj D. Wpływ niektórych cech interakcji między pacjentem a psychoterapeutą na wyniki indywidualnej psychoterapii nerwic. Psychoterapia, 1992; 83: 47-53.

7.Gaston L, Marmar CR, Gallagher D, Thompson LW. Alliance prediction of outcome beyond in-treatment symptomatic change as psychotherapy processes. Psychother. Res. 1991; 1, 2: 104-113.

Związek postrzeganych przez pacjentów trudności w uczestniczeniu w intensywnej psychoterapii w oddziale dziennym z nasileniem zaburzeń, cechami osobowości i obrazem dolegliwości przed leczeniem

Jerzy A. Sobański, Katarzyna Klasa

Wstęp: Praktyka kliniczna wskazuje, że niektórzy pacjenci mają większe trudności adaptowania się do określonego typu terapii. Jedną z form terapii uważanych za najbardziej wymagające jest leczenie w oddziale dziennym [7] prowadzącym intensywną psychoterapię grupową, w podejściu psychodynamicznym. Wśród czynników mogących się wiązać z gorszą współpracą i adaptacją do wymogów leczenia wymienia się m.in. tendencje samobójcze, niektóre zaburzenia seksualne, ciężkie zaburzenia osobowości, niską zdolność do wglądu i współpracy [np. 8].

Cel pracy: Określenie czy pewne cechy pacjentów takie jak globalne nasilenie objawów, grup objawów czy obecność poszczególnych symptomów, cech osobowości, wiążą się z przeżywaniem przez nich trudności w leczeniu w psychoterapeutycznym oddziale dziennym.

Materiał i metody: Historie chorób 1035 pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi i zaburzeniami osobowości, zawierające wypełnione przed rozpoczęciem terapii kwestionariusze objawowe KO"0" [3], testy osobowości 16PF R.B.Cattella [4, 5], oraz ankiety dla pacjentów [1, 2] oceniające m.in. trudności adaptacji do intensywnej psychoterapii, relacje z grupą i z terapeutami. Analiza związków potencjalnie obciążających pacjenta cech sprzed leczenia z subiektywnymi ocenami jego przebiegu zawartymi w ankietach wypełnianych po jego zakończeniu.

Wyniki: Pacjenci, którzy zgłaszali bardzo duże trudności w adaptacji do terapii (n=378, 37% grupy badanej) mieli przed leczeniem istotnie większe globalne nasilenie objawów (OWK) w kwestionariuszu objawowym, większą nerwicową dezintegrację osobowości (WDN) w teście 16PF Cattella, wyższe wartości większości skal KO"0", większą liczbę odpowiedzi "c" (wskazujących bardzo dużą dokuczliwość objawów). W teście 16PF stwierdzono m.in.. istotnie niższe wartości skal C (siła Ego), F (ekspansywność), H (odporność). Duże trudności w godzeniu terapii ze światem zewnętrznym zgłosili pacjenci (n=157, 15% grupy badanej) z istotnie wyższym OWK, lecz nie różniący się istotnie wartością WDN, z wyższymi wartościami skal: Inne zab. lękowe, Neurastenia, Depersonalizacje i derealizacje, Unikanie i zależność, Impulsywność i histrioniczność, Nieorganiczne zab. snu, Dystymia. Większa była w tej grupie ilość odpowiedzi "c", a istotnie niższa wartość czynnika C (siła Ego), a wyższa czynnika M (ekscentryzm) i Q4 (napięcie ergiczne). 11% pacjentów (112 badanych) sprawozdało, że drugie życie grupy utrudniło ich leczenie, przed leczeniem charakteryzowały ich jedynie istotnie wyższa ekspansywność (F) w porównaniu do oraz wyższa siła Superego (G). Z drugiej strony wyższa ekspansywność wiązała się także z poczuciem, że drugie życie ułatwiło leczenie innym pacjentom. W profilu symptomów w KO"0" odnotowali oni poczucie nierealności przedmiotów - istotnie większe nasilenie w porównaniu do grup nie dostrzegających drugiego życia lub nie biorących w nim udziału, oraz lęk o najbliższych - wyższe nasilenie objawu niż w grupie pacjentów, którym drugie życie ułatwiło leczenie, oraz mniejsze nasilenie bólu w okolicy serca niż w grupie nie biorących udziału w drugim życiu, oraz mniejsze nasilenie burzliwego przeżycia zachwycenia niż u pacjentów, w których poczuciu drugie życie ułatwiło leczenie. Wrażenie braku współpracy z terapeutą zgłosiło 110 pacjentów (11% badanych), nie różniących się przed terapią od pozostałych pod względem OWK, WDN ani wartości skal kwestionariusza objawowego, natomiast w profilu 16 PF Cattella cechowała ich jedynie istotnie wyższa wartość czynnika F (ekspansywność), oraz Q1 (radykalizm). W profilu ich symptomów w KO"0" istotnie większe nasilenie odnotowali dla objawów: poczucie braku samodzielności, osłabienie popędu seksualnego, rozbijanie przedmiotów w zdenerwowaniu, burzliwe przeżycie zachwycenia, dyskomfort zw. z masturbacją, uczucie życia jak we śnie, lęk przed utratą kontroli, katastrofą.

Wnioski: Z trudnościami w uczestniczeniu w psychoterapii w rozumieniu adaptacji do warunków leczenia w oddziale dziennym wiązały się stosunkowo przewidywalne cechy pacjentów takie jak większe globalne nasilenie zaburzeń nerwicowych, większa ogólna dezintegracja osobowości etc. Co zaskakujące, takie cechy jak m.in. inteligencja, nadwrażliwość, podejrzliwość, poczucie winy, kontrola emocji nie zostały wskazane przez przeprowadzone analizy jako mające znaczenie. Z drugiej strony słaba postrzegana współpraca z terapeutą została powiązana z bardzo niewieloma cechami pacjenta (bardziej radykalnego i ekspansywnego), oraz nielicznymi symptomami, - wśród których nie było m.in. myśli samobójczych. Trudności w godzeniu terapii ze światem zewnętrznym były bardziej związane z większymi dolegliwościami niż zaburzeniem osobowości wyjąwszy niską siłę Ego.

Piśmiennictwo

1.Aleksandrowicz JW, Bierzyński K, Kołbik I. i in. Minimum informacji o pacjentach nerwicowych i ich leczeniu. Psychoterapia. 1981; 37: 3-10.

2.Aleksandrowicz JW, Kołbik I, Romanik O, Świątek L. Wyniki badania psychoterapii. Psychoterapia. 1982; 40: 11-16.

3.Aleksandrowicz JW, Hamuda G. Kwestionariusze objawowe w diagnozie i badaniach epidemiologicznych zaburzeń nerwicowych. Psychiatr.Pol. 1994, 28, 6, 667-676.

4.Aleksandrowicz JW, Bierzyński K, Martyniak M. Zastosowanie testu 16PF R.B.Cattella w ocenie leczenia nerwic. Psychoterapia. 1985; 13: 47-60.

5.Aleksandrowicz JW, Sobański JA. Skuteczność psychoterapii poznawczej i psychodynamicznej. Biblioteka Psychiatrii Polskiej: Kraków; 2004.

6.Rewer A. Skale kwestionariusza objawowego "O". Psychiatr. Pol. 2000, 34, 6: 931-943.

7.Mazgaj D, Stolarska D. Model terapii nerwic na oddziale dziennym. Psychiatr. Pol. 1994; 28, 4: 421-430.

8.Yalom I, Leszcz M. Psychoterapia grupowa. Teoria i praktyka. Wydawnictwo Uniwersyteckie UJ: Kraków; 2006.

ciąg dalszy - proszę kliknąć poniższy link: