Psychiatria i Psychoterapia 2008, Tom 4, Nr 4: artykuł 1.

kontynuacja

5. SFORMUŁOWANIE I PLAN LECZENIA

Rozpoznanie OCD u Bridget spełniało kliniczne kryteria empirycznie uzasadnionego protokołu leczenia. W związku z tym wykorzystałem podręcznik terapii Treatment of Obsessive-Compulsive disorder McGinn'a i Sandersona {1999], zawierający podstawy dla metod opisanych w części ';Wiodąca koncepcja' niniejszego artykułu. Zgodnie z tym podręcznikiem, posłużyłem się planem leczenia zakładającym od 15 do 25 sesji terapii poznawczo-behawioralnej. W oparciu o przewagę empirycznych dowodów skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, podręcznik ten wymienia poznawcze przeformułowanie oraz ekspozycje i zapobieganie odpowiedzi (ERP) jako wskazane strategie leczenia. Należy zauważyć, że jedną z przesłanek włączenia komponenty poznawczej jest fakt iż zniekształcenia poznawcze [22] podtrzymują objawy OCD, takie jak etykietkowanie i błędne atrybucje (np. "będę złą, samolubną osobą, jeśli nie przeżegnam się gdy mija mnie karetka pogotowia") i "myślenie w kategoriach wszystko albo nic" (np. "jeśli nie mam poczucia winy za każdą niesprawiedliwość lub zło na świecie, jestem złą osobą"). Także, wtórne przekonania mogą leżeć u podłoża wymienionych objawów, np. "jestem złą osobą ponieważ mam natrętne myśli o otruciu moich klientów".

Innym założeniem, może nawet bardziej bezpośrednio odnoszącym się do ERP, jest to, że unikanie podtrzymuje objawy natrętne i ostatecznie samo zaburzenie, poprzez nie pozwalanie na brak potwierdzenia (odrzucenie - przypis red.) nieracjonalnych wierzeń pacjenta. Rozważmy zachowania związane ze sprawdzaniem jako formę unikania. Poprzez sprawdzanie kuchenki i pojemników ze środkami czyszczącymi, pacjentka unikała uczucia lęku związanego z irracjonalnymi konsekwencjami jakich się obawiała. To z kolei uniemożliwiało brak potwierdzenia tych lęków - np. o spaleniu domu lub otruciu klientów. Technika ERP miała umożliwić doświadczenie braku potwierdzenia poprzez zademonstrowanie Bridget, że katastrofy, których się obawiała nie nastąpią nawet jeśli nie wykona rytuałów mających na celu zapobieżenie im. Zakładano, że w tym procesie nastąpi habituacja pacjentki do lęku wynikającego z nie wykonania zachowań rytualnych. Jej nawracające modlenie się pełniło taką sama funkcję.

Plany dotyczące kilku pierwszych sesji obejmowały edukację na temat diagnozy i modelu poznawczego, jak również instruowanie odnośnie poznawczego rekonstruowania. Celem tej części terapii było ograniczenie modlenia się pacjentki do rozsądnego, wspólnie uzgodnionego wymiaru - pod względem długości trwania i czasu w ciągu dnia. Następnie planowany był trening relaksacyjny, mający na celu podwyższenie progu wyzwalania jej objawów - tj. by zredukować ogólny poziom stresu do poziomu poniżej tego, który prawdopodobnie mógł wyzwolić lub znacząco wpłynąć na intensywność objawów. Poznawcze przeformułowanie miało nastąpić po relaksacji, koncentrując się na natrętnych i depresyjnych kontraktach poznawczych. Po 5-6 sesjach nastąpić miała stopniowa ekspozycja i powstrzymywanie reakcji.

Faza 2

To, czego dowiedziałem się podczas oceny stanu Bridget silnie wskazywało na to, że utrata ojca w okresie wczesnej adolescencji i równolegle rozwijające się zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, położyły podwaliny pod styl jej obron, charakteryzujący się przemieszczeniem i zaprzeczaniem. Pustka pozostała po śmierci ojca i niezdolność pacjentki do przeżycia wystarczającej żałoby związanej z jego odejściem, wpływały na to, że poszukiwała partnerów, którzy mogliby w końcowym rozrachunku wypełnić tę pustkę, nieświadomie przypisując im to zadanie. Oczekiwała, że z relacji tych uzyska poczucie tożsamości i samooceny i oczekiwanie to często przyjmowało postać nadmiernego poszukiwania wsparcia, upewniania. Te roszczenia powodowały napięcia w relacjach Bridget i przyczyniały się do ich zerwań. To błędne koło powodowało silny stres i frustrację i wydawało się podkopywać poczucie bezpieczeństwa pacjentki w świecie. Co więcej, te zerwania w szczególny sposób wyzwalały głęboko zakorzenione poczucie winy, jakiego doświadczała od dzieciństwa w związku ze śmiercią ojca.

6. PRZEBIEG TERAPII

Faza pierwsza

Sesje 1-4

Ustanowienie relacji terapeutycznej. Na początku terapii Bridget była wysoce zmotywowana do leczenia, zdolna do "myślenia psychologicznego", przyjazna i wzbudzająca sympatię, oraz chętna do zadowolenia terapeuty poprzez wytężoną pracę nad zadaniami i celami terapeutycznymi. Tworzyło to warunki do rozwoju silnego, pozytywnego związku terapeutycznego. Z drugiej strony, niekiedy cechy te wydawały się składać na inną jakość, powodując problemy kliniczne, jak opisano poniżej w części "nadmierna zależność".

Relaksacja. Pierwsze cztery sesje koncentrowały się na edukacji Bridget w zakresie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego i modelu terapii poznawczo-behawioralnej, jak również nauczeniu jej relaksacji i umiejętności zarządzania stresem. Model terapii poznawczo-behawioralnej został objaśniony zasadniczo poprzez opisanie Bridget sposobu, w jaki zaburzone wzorce myślenia mogą powodować lęk i funkcji poznawczego przeformułowywania w korygowaniu tych zaburzeń. Wyjaśniono także przesłanki do zastosowania ERP, jak wskazano wcześniej, poprzez opisanie jak wzorce unikania mogą zapobiegać nie-potwierdzaniu irracjonalnych wierzeń i jak ekspozycja służy ich nie-potwierdzaniu, a ostatecznie redukcji jej objawów.

Pierwszą techniką relaksacyjną, jakiej uczono Bridget był trening autogenny Schultza [23], polegającego na koncentrowaniu uwagi na różnych obszarach ciała poprzez wykorzystanie wyobrażeń o relaksacji i odczuciach (np. "wyobraź sobie, że twoja ręka staje się ciepła i ciężka"). Jako część tego treningu, podawałem także Bridget instrukcje oddychania przeponowego. Choć pacjentka siedziała podczas ćwiczeń i podążała za instrukcjami, odsłuchiwała nagrania sesji w ramach zadania domowego, twierdziła, że ta metoda doprowadza ostatecznie do wzrostu jej napięcia i lęku. Powiedziała, że gdy tylko próbowała skoncentrować się na określonej części ciała, jej umysł zaczynał błądzić i pojawiały się intensywne myśli natrętne. Głębsza analiza tej paradoksalnej reakcji Bridget na to ćwiczenie wskazała, że gdy pojawiała się jej jakaś myśl spoza kontekstu ćwiczenia, starała się ją wypchnąć poza świadomość. Gdy te wysiłki nie przynosiły efektu, doświadczała irytacji i lęku. Reakcja ta jest zgodna z wynikami badań wskazującymi, że takie tłumienie myśli jest istotnym czynnikiem w doświadczaniu objawów OCD (np. [24]).

W obliczu tego efektu zmieniliśmy technikę relaksacyjną na progresywną relaksację mięśni Jacobsona [25], wychodząc z założenia, że jej skuteczność jest mniej zależna od procesów poznawczych i tym samym mniej zależna od myśli natrętnych. Ponieważ celem treningu było bardziej usunięcie możliwie jak największej ilości przyczyn stresu wpływającego na manifestowanie się objawów, niż zmniejszenie reakcji na ostry stres lub lęk, jako dodatek do regularnych sesji relaksacji metodą Jacobsona jako zadania domowego, stworzyliśmy listę aktywności zmniejszających poziom stresu, które pacjentka mogła systematycznie wykonywać w domu. Aktywności te obejmowały przykładowo: branie gorących kąpieli, ćwiczenia fizyczne, czytanie materiału zadanego na uczelni na dworze, słuchanie muzyki. Pacjentka została poinstruowana aby wykonywać przynajmniej jedną z tych aktywności przez godzinę przynajmniej cztery razy w tygodniu, a ćwiczenia metodą Jacobsona przez 10 minut przynajmniej trzy razy w tygodniu.

Modlenie się. Bridget informowała o modleniu się wiele razy w ciągu dnia, czasami bezpośrednio w odpowiedzi na myśli obsesyjne, czasami bez wyraźnego czynnika wyzwalającego. Ponieważ w takich sytuacjach nie była w stanie sprecyzować treści niechcianych myśli, mówiła, że czuła się tak, jakby zachowania modlitewne były osadzone w ramach kompleksu przelotnych napadów lęku i tym samym były "motywowane lękowo". Ten rodzaj "lękowego modlenia się" szczególnie przypominał poszukiwanie potwierdzenia, tak typowego dla zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego i wydawał się przybierać powtarzający się rytm, np. "pozwól mi zachować przyjaciół … mojego chłopaka … radzić sobie dobrze w szkole … chroń moją mamę, mojego brata, moich klientów w pracy, moich przyjaciół...". Ponieważ modlenie się jest właściwie uniwersalną cechą religii, mającą potencjał wspierania emocjonalnego dobrostanu, nie wspominając o przyrodzonym jednostki zgodnie z wartościami przyjętymi w zachodnim społeczeństwie, całościowe wygaszenie modlenia się - co jest celem w większości zachowań rytualnych w OCD - w tym wypadku po prostu nie było ani etyczną, ani pożądaną strategią. Zgodnie z tym, w tym czasie także przystąpiliśmy do przesuwania modlitewnych zachowań Bridget do określonych ilości i czasu w ciągu dnia. Ponownie odróżniam tu a)"kompulsyjne modlenie się" trwające krótko i pojawiające się w odpowiedzi na dostrzegalne obsesje, takie jak modlenie się w reakcji na sygnał karetki pogotowia (które było przedmiotem późniejszej pracy za pomocą ERP) i b)lękowe (spowodowanie lękiem - przyp. red.) modlenie się, które trwało dłużej i pojawiało się bez bezpośrednio dostrzegalnej obsesji, jednak było używane instrumentalnie do redukowania lękowego napięcia.

Ponieważ wydawało się, że pojawiał się element unikania "lękowego modlenia się", spędziliśmy sporo czasu dyskutując różne motywacje do modlenia się, w próbie rozróżnienia między modleniem się zdrowym i patologicznym. Zidentyfikowaliśmy powszechne powody modlenia się, które postrzegaliśmy jako "zdrowe", takie jak: uwielbienie (Boga), boska inspiracja, spełnienie duchowe, bliższa relacja z Bogiem, podziękowanie, zdobycie mądrości, wyrażenie frustracji lub bólu, poszukiwanie pokierowania. Różnicowaliśmy to z modleniem się lękowym. Jakość obu tych rodzajów modlitwy była bez wątpienia zupełnie inna. Oczywiście w normalnych warunkach redukcja lęku jest powszechnym aspektem modlenia się i aspektem modlenia się Bridget gdy modliła się ze "zdrowych przyczyn" opisanych powyżej. Jednakże w większości czasu motywacja Bridget do modlenia się była silnie skierowana w stronę redukcji lęku i w odpowiedzi na myśli natrętne. Zadaniem było zatem oddzielenie tych wypadków, w których głównie modliła się z uwielbienia Boga ("zdrowe" modlenie się) i głównie w celu zredukowania leku ("niezdrowe" modlenie się). Zostało to dokonane zarówno by pacjentka stała się bardziej zdolna do odróżnienia niezdrowych, natrętnych, pobudek modlitwy i by zasugerować aby koncentrowała się na "zdrowym" modleniu się w ustalonym czasie. Dalej, ponieważ niezdrowe modlenie się pasowało do modelu podtrzymywania objawów w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym - potrzeba wykonywania zachowań aby uniknąć lęku, zapobiegające nie-potwierdzaniu obaw - postrzegałem zalecenie zdrowego modlenia się jako sposób na odejście od modlenia się zaburzonego, nawet jeśli to zaburzone modlenie nie zawsze występowało w odpowiedzi na myśl natrętną. Uważałem także, że istniały procesy poznawcze, takie jak niechciane myśli lub emocje, przebiegające poza świadomością pacjentki, na które mogła odpowiadać modleniem się.

Nadmierna zależność. Jawiącej się jako przyjacielska i czarująca, Bridget łatwo było stać się lubianą pacjentką. Miała pozytywne nastawienie do terapii i była bardzo zgodna, co składało się na całkiem efektywny przebieg leczenia. Wkrótce jednak odczułem, że staje się ona nadmiernie zależna. Moje pierwsze przeczucie tego faktu było bardzo subtelne, początkowo na podstawie jej ogólnego obejścia i zachowań niewerbalnych. Gdy podawałem instrukcję do wykonania zadań, u pacjentki pojawiała się intensywna gotowość, "pogotowie", wydająca się cokolwiek wyolbrzymiona, a przynajmniej zwróciła moja uwagę jako hipoteza do późniejszego przyjrzenia się.

Ostatecznie zobaczyłem jej silną motywację do dostosowywania się jako cel leczenia, obok faktu, że była także zaletą. Po pierwsze, pragnienie przestrzegania zasad dawało pacjentce bodziec do wykonywania zadań domowych a także aktywnego uczestniczenia w sesjach. Odbywało się to w widocznie skrupulatny sposób, w opozycji do unikania pracy. Jej dostosowywanie się było również celem terapii ponieważ wywodziło się ze sztywnego inwestowania w bycie moralnie bez zarzutu. Rozróżnienie tego, co uważaliśmy za sztywne wynikało także z własnej samooceny Bridget - w miarę eksploracji, stwierdziła ona, że jej usiłowania by być moralną w działaniach i myślach było powodem stresu i lęku. Co więcej, postępowanie w nadmiernie zgodny sposób służyło pacjentce jako sposób na unikanie - przez takie postępowanie unikała uczucia, że jest po prostu pusta lub zła, ponieważ moralna prawość według niej obejmowała ścisłe dostosowanie się do zasad i reguł i postrzeganych wymagań od niej. Jednym z przykładów może być to, że w towarzystwie przyjaciół często z trudem sublimowała swoje myśli, słowa i zachowania do tego, co odczuwała jako oczekiwane od niej, czasem w jasny sposób kosztem prawdziwych odczuć - w jej własnych słowach wkładała ogromny wysiłek by być "dobrą dziewczynką", a także by być "perfekcyjną", ale dobrą według jej własnych standardów. Inną informacją była gorliwość, z jaką podejmowała zadania terapeutyczne. Wydawało się jasne, że podejmowała je w sposób przypominający bardziej jawne rytuały. Był to sposób pospieszny i w pewnym sensie zapamiętały, jak u kogoś z gorączkowym pragnieniem spieszącego by zaspokoić je szklanką wody. Jako taki, również sam sposób pracy pacjentki stał się kolejnym przedmiotem interwencji.

Sesje 5-10. Poznawcze przeformułowywanie

Kolejny etap leczenia (sesje 5-10) obejmował poznawcze przeformułowywanie. Przedmiotem pracy były w tej fazie zakłócenia poznawcze, takie jak te wspomniane powyżej. Innymi myślami należącymi do domeny zaburzeń poznawczych, takich jak "nadmierna generalizacja", "personalizacja" czy "dyskwalifikacja pozytywów" [22] były: "jeśli słyszę bluźnierstwo i nie przeżegnam się, to znaczy że jestem złą osobą" i "jeśli nie przeżegnam się i nie pomodlę gdy mój brat wychodzi wieczorem, znaczy to, że źle mu życzę lub że jestem niedobra, zła, samolubna". Zidentyfikowano myśli katastroficzne takie jak " Jeśli wielokrotnie nie sprawdzę kuchenki, dom się spali a moja rodzina umrze".

Gdy zaczynała się ta faza, myśli automatyczne i racjonalne reakcje Bridget były chaotyczne i drobiazgowe w sposób podobny do jej mowy. Z tego powodu celem początkowych sesji było skoncentrowanie się na przeformułowywaniu jako takim i rozwijanie umiejętności identyfikowania przez Bridget myśli automatycznych. Początkowo postrzegałem chaotyczność pracy Bridget - zwłaszcza przeskakiwanie z jednej możliwej myśli automatycznej na inną - jako najprawdopodobniej funkcję unikania, jak ciągłe ślizganie się po powierzchni bez zaryzykowania kiedykolwiek zanurzenia się głębiej w przeżywanie. Choć z pozoru wydawała się być zaangażowana w leczenie, unikała bodźców wywołujących lęk poprzez zatrzymywanie się tylko na moment przy jednym temacie przez przekierowaniem uwagi na inny.

Wkrótce odkryłem, że unikanie obejmowało nie tylko ten poziom, ale że Bridget zaczęła używać poznawczego aspektu leczenia w sposób rytualny, na przykład powtarzając cicho zakłócenie poznawcze leżące u podłoża jakiejś myśli natrętnej, np. "to tylko wyolbrzymianie, to tylko wyolbrzymianie". Zaczęła także "rytualizować" racjonalne reakcje w odpowiedzi na autodewaluujące myśli, zaczynała w kółko powtarzać np. "Ludzie zwykle dają mi pozytywne informacje zwrotne, więc nawet jeśli nie jestem perfekcyjna, jestem dobrą osobą". Trwało to niekiedy godzinami.

Kolejnym problemem, który pojawił się w trakcie poznawczej komponenty leczenia było zapisywanie przeformułowywanych myśli w sposób nadmierny, wymagający czasem dodania dodatkowych stron do arkusza myśli automatycznych - podczas gdy zazwyczaj jest to kilka zdań na daną myśl automatyczną. Pacjentka twierdziła, że powodem tego jest to, że nie chce pominąć możliwego racjonalnego wyjaśnienia swojego zaburzonego sposobu rozumowania i że gdyby to zrobiła, czułaby się winna, jakby nie robiła w pełni tego, czego od niej oczekiwano. Znowu, wyraźnie przypominało to sposób wykonywania przez nią rytuałów religijnych mających na celu zapobieżenie lękowi, lub, na poziomie poznawczym, moralnego potępienia jej charakteru. W związku z tym pacjentka została zachęcona do tego, by specjalnie nie zapisywała części racjonalnych wyjaśnień i by intencjonalnie miała bardziej lekceważące podejście do zadań. W czasie kolejnych sesji zapisy stały się znacznie krótsze, zwykle ograniczone do 3-4 zwięzłych zdań w odniesieniu do danego irracjonalnego lęku. Tak więc, cokolwiek ironicznie, dokładnie wykonywała moje instrukcje bycia nie tak ogromnie dokładną. Jednak ponieważ rytuały są osadzone w szerszym kontekście znaczeniowym, zdecydowałem się także na poświęcenie części z kilku sesji na eksplorację konotacji robienia tego, co było od niej oczekiwane, w odniesieniu do jej obrazu siebie, postrzeganych zalet, zdolności do bliskości i wiary w reperkusje postępowania w inny sposób. Do tej eksploracji wybrałem postępowanie oparte bardziej na konwersacji, ponieważ Bridget miała tendencję do reagowania na ustrukturowane zadania terapii poznawczej w sposób rytualny.

W tej fazie leczenia, Bridget wydawała się jednak zyskiwać nieco więcej kontroli nad swoimi zachowaniami modlitewnymi, choć nadal informowała o modleniu się w odpowiedzi na lęk poza uzgodnionymi ramami czasowymi. Dopiero po kilku sesjach ERP zaczęła ograniczać modlenie się do określonych momentów.

Krótko po odkryciu, że pacjentka zrytualizuje proces poznawczego przeformułowywania, rozpoczęto ERP z instrukcją by powstrzymywać się od stosowania poznawczych aspektów terapii dopóki rytualizowanie się nie wyciszy. Wyjaśniono jej powód takiej instrukcji. Wymagało to podzielenia się hipotezą, że skakanie po tematach może służyć jako sposób na unikanie i że powtarzanie wyjaśnienia tego rytualizowania także może służyć jako forma unikania, zgodnie z poznawczo-behawioralnym rozumieniem OCD.

Sesje 11-27: Ekspozycja i powstrzymywanie reakcji (ERP)

Na sesji 11 skonstruowana została hierarchia sytuacji budzących lęk i unikanych. Większość z obaw pacjentki i powiązanych z nimi rytuałów miała charakter seksualny, pacjentka mówiła, że najsilniejszą motywacją do leczenia była chęć radzenia sobie z kompulsjami pojawiającymi się w powiązaniu z myślami i zachowaniami o charakterze seksualnym. Choć początkowo wszystkie seksualne itemy utworzonej listy były wyobrażeniowe, Bridget mówiła, że gdy znajdowała się bliżej swojego chłopaka (który mieszkał w innym stanie) miała ochotę wykonać z nim te "ćwiczenia" in vivo. Większość pozostałych itemów dotyczyła poznawczego obszaru nadmiernej odpowiedzialności, np. irracjonalnego poczucia, że jest odpowiedzialna za dobrostan pasażerów karetki pogotowia, swojego brata, klientów restauracji, w której pracowała. Bridget nadała każdemu itemowi rangę odnośnie lęku, jaki w niej wywoływała opisywana przez niego sytuacja i potrzeby unikania jej. Przy tworzeniu tej hierarchii rang korzystała z "Subiektywnej Skali Dystresu" (Subjective Scale of Distress, SUDS), zawierającej rangi od 0 - brak lęku lub unikania do 8 - najwyższy wyobrażalny poziom. Tabela 2 pokazuje wyniki tej oceny podczas sesji pierwszej i dwudziestej siódmej, na końcu fazy pierwszej leczenia.

Pozostałe sesje tego etapu terapii (sesje 12-26) poświęcone były ERP. Wszystkie sesje z wyobrażeniową ekspozycją nagrywane były na taśmę. W kwestii syren karetek pogotowia, Bridget wyobrażała sobie ze szczegółami okoliczności, w których zwykle na ich dźwięk uruchamiała rytuały. Obejmowało to wyobrażenie sobie jazdy samochodem, miejsca gdzie zazwyczaj wykonywała dany rytuał, katastroficzne wyobrażenia stanu osoby cierpiącej przewożonej karetką i tego, jak przebiegał wypadek prowadzący do tego stanu. Aby wspomóc wizualizację ściągnąłem z Internetu nagrania sygnałów karetek pogotowia, puszczałem je w czasie sesji i instruowałem Bridget co do powstrzymywania się od czynności rytualnych. Pacjentka szybko zareagowała na ten sposób leczenia - żegnanie się i modlenie zniknęły całkowicie w czasie dwóch sesji (12-14), a towarzyszące im myśli natrętne znacznie się zmniejszyły.

Podobne kroki podjęte zostały w celu wyhamowania jej zachowań rytualnych w reakcji na "bluźnierczy" język jej przyjaciół. Aby mieć jakiś punkt wyjściowy, rozpoczęliśmy od wyrażeń, które najczęściej inicjowały rytuały. Należały do nich "przeklęty" (Goddamn), "Jezu Chryste", nawet akademickie argumenty używane w dyskusjach na uczelni, odnoszące się szczególnie krytycznie wobec takich biblijnych koncepcji jak kreacjonizm, niepokalane poczęcie i grzech. Początkowo zacząłem od ich werbalizowania na sesji i przygotowywania nagrania do późniejszej ekspozycji. Po tej sesji (15) i tygodniu poprzedzającym kolejną, przeznaczonym na zadanie domowe odsłuchiwania jej, pacjentka poinformowała mnie, że zachowania rytualne nadal utrzymują się z tą samą intensywnością. Uważała, że powodem było to, że mój głos wypowiadający treści mające intencjonalnie wzbudzić w niej lęk nie zawierał określonego realistycznego przekonania, które zdaniem pacjentki było niezbędne do wzbudzenia lęku.

Moim celem stało się wówczas wzbudzenie większego lęku - jak wspomniano, najważniejszego elementu ekspozycji tak, jak wyjaśniono to Bridget na początku terapii - poprzez wygłaszanie twierdzeń, jak by to powiedzieć, bardziej bluźnierczych. Choć na początku była ona zrozumiale bardzo zatrwożona i zalękniona, wkrótce zaangażowała się w burzę mózgów na temat bluźnierczych myśli zgodnie z instrukcją by wyobraziła sobie najgorsze rzeczy na temat Jezusa, Boga Ojca czy Biblii, jakie ktoś jej kiedyś powiedział lub mógł powiedzieć. Pacjentka podawała tu stwierdzenia takie jak " Wszyscy księża są pedrylami, którzy chcą pieprzyć małych chłopców", "Maria Dziewica była zwykłą dziwką, którą Józef przeleciał, żeby zrobić jej bękarta, Jezusa", lub "Jezus był po prostu jakimś tam awanturnikiem, którego Rzymianie słusznie skazali na śmierć". Werbalizacje takie jak te, szczególnie jeśli zawierały ordynarny język (na potrzeby nagrania, język odzwierciedlający poglądy, których osobiście nie wyznaję), stale skutkowały ocenami 7 lub 8 na Subiektywnej Skali Dystresu pacjentki. Powiększyłem ten materiał i poprosiłem pacjentkę by oceniła swój poziom lęku w odpowiedzi na każdy item i na podstawie tych ocen uzyskałem lepsze rozumienie jakiego rodzaju stwierdzenia wywołują szczególnie intensywne objawy OCD u pacjentki. W oparciu o te dane, zaimprowizowałem 45-minutową sesję ekspozycji składającą się z najpodlejszych, najbardziej świętokradczych bluzgów, jakie zdołałem wyprodukować, którą nagrałem do samodzielnej ekspozycji w ramach zadania domowego dla pacjentki.

Nawet ja, nie będąc chrześcijaninem, czułem się okropnie mówiąc te rzeczy bez ogródek do tej słodkiej i uroczej młodej kobiety, którą oglądałem skrzywioną z bólu na leżance w moim gabinecie walczącą z przymusem przeżegnania się. Subiektywnie, było to dziwaczne doświadczenie, przypuszczalnie najbardziej osobliwe jakie miałem jako terapeuta. Zawartość była tak nadmierna i widocznie bardziej nadająca się do scenariusza horroru - takiego, w którym duchy w opętanej dziewczynie zmuszają ją do syczenia przekleństwami i plucia. Jednak to przemówienie było czymś, co w końcu miało doprowadzić do ulgi w jej cierpieniu i ta świadomość pomagała mi w wykonaniu mojej roli. Ironia była czymś wartym zapamiętania. Ku mojej uldze Bridget miała poczucie humoru w odniesieniu do całej tej sytuacji i była w stanie wykonać zadanie domowe, tak jak zostało ustalone. W przeciągu tygodnia bardziej intensywnej ekspozycji (sesja 16) nie miała już zachowań rytualnych w odpowiedzi na te bodźce i sprawozdawała, że lęk wzbudzany codziennymi bluźnierstwami, choć wciąż obecny w śladowej postaci, zmniejszył się do rozmiarów ledwie przez nią zauważanych.

Podobnie postępowano w odniesieniu do lęków Bridget o brata. Opowiadała ona, że za każdym razem gdy jej brat, Shannon, wyjeżdżał z domu na weekend ze swoimi znajomymi, doświadczała natrętnych myśli, że zdarzy mu się śmiertelny wypadek samochodowy. W następstwie, wypierała te myśli ze świadomości lub próbowała je zneutralizować poprzez natrętne modlenie się i żegnanie, lub sprawdzanie wiadomości pod kątem informacji o śmiertelnych wypadkach drogowych. Tłumiła myśli i wykonywała rytuały także w sytuacjach gdy Shannon przejawiał objawy stosunkowo lekkich chorób (np. przeziębienia lub grypy), obawiając się, że objawy te mogą się pogorszyć i że on umrze. Do momentu zgłoszenia się do leczenia, Bridget wykonywała rytuały w reakcji na kaszel Shannon'a, kichanie a nawet wydmuchiwanie nosa. U ich podłoża leżało przekonanie, że w ten sposób zapobiegnie jego śmierci.

Tutaj wybrałem rozpoczęcie leczenia ekspozycją wyobrażeniową z kilku powodów. Po pierwsze, natręctwa generowały silny lęk, co było zrozumiałe biorąc pod uwagę, że początki objawów Bridget obejmowały rytuały mające na celu uzdrowienie ojca i zapobieżenie jego śmierci. W konsekwencji rytuały mające na celu ochronienie Shannon'a miały dla Bridget ogromne znaczenie emocjonalne i były przez to znacznie przedłużone i intensywne. Zamiast po prostu poinstruować ją by nie wykonywała rytuałów (zapobieganie reakcji) gdy jej brat wychodził z domu lub zaczynał chorować (ekspozycja), prowadzenie ekspozycji wyobrażeniowej w moim gabinecie miało pozwolić mi bezpośrednio monitorować tę procedurę pod kątem jej dokładnego wykonania, to znaczy, że zapobieganie reakcji było wykonane w pełni i że poza jej świadomością nie pojawia się subtelne unikanie. Po drugie, Shannon miał dziewczynę, która mieszkała w innym mieście i często jeździł do niej na weekendy, ograniczając tym okazje Bridget do samodzielnego stosowania leczenia in vivo. Po trzecie, ekspozycja wyobrażeniowa dawała mi możliwość do wyobrażeniowego kreowania tych idiosynkratycznych sytuacji w moim gabinecie, które normalnie byłyby niewykonalne in vivo, na przykład oczekiwanie by Shannon zachorował. W tym wypadku Bridget chciała zachować leczenie w tajemnicy, co wykluczało proszenie brata by je wspomagał poprzez udawanie choroby za pomocą kaszlenia i kichania, czy na przykład wychodzenie z dziewczyną każdego wieczora na określony czas.

Rozpoczęliśmy od wykreowania dokładnego scenariusza rozwoju choroby Shannona'a (sesja 17). Przedyskutowaliśmy najpierw co powinien zawierać ten scenariusz i poprosiłem Bridget by opowiadała. Zasadnicze punkty scenariusza, opowiadane z detalami przez 45 minut, były następujące. Shannon zaczyna narzekać na zmęczenie, bóle głowy i mięśni. Gdy objawy się nasilają, zaczyna kaszleć, kichać, a później wymiotować. W końcu rozwija się u niego zapalenie płuc i zostaje zabrany do szpitala. Po podłączeniu do aparatury podtrzymującej życie ostatecznie umiera. Podobne szczegóły utworzone zostały także w odniesieniu do obsesyjnych myśli o wypadku samochodowym. Początkowo wykonując ten fragment procedury ERP Bridget wykazywała wysoki poziom lęku. Jej oddech w widoczny sposób przyspieszał i nieustannie wierciła się na krześle. Dodatkowo unikała opowiadania tej sceny poprzez przyspieszanie opowiadania i pomijanie szczegółów wywołujących lęk. Uzyskanie dostatecznie żywego wyobrażenia wymagało kilku ponawianych instrukcji wykonania. Gdy Bridget w końcu była zdolna do stworzenia kompletnego obrazu, nagraliśmy tę opowieść i uzgodniliśmy ekspozycję jako zadanie domowe. Tydzień nagranej ekspozycji zmniejszył objawy pacjentki o około połowę ich początkowej długości trwania i intensywności (na skali Y-BOCS początkowy wynik obsesji zmniejszył się z 8 do 5, a początkowy wynik kompulsji z 10 do 4). Jedyną przeszkodą był tu fakt, że brat Bridget był w domu w czasie tego tygodnia gdy ona samodzielnie odsłuchiwała nagranie w ramach zadania domowego. Podczas gdy sprawozdawała stopniową redukcję zachowań rytualnych w odpowiedzi na nagranie, nadal żegnała się i modliła gdy wychodził z domu lub kaszlał i w odpowiedzi na myśli natrętne bez widocznej przyczyny. Twierdziła, że czuła iż było to ćwiczenie jej wierzeń religijnych i że próbowała modlić się i żegnać wyłącznie z tego powodu. Jednakże pod koniec tygodnia zaczęła żegnać się wielokrotnie (i przesadnie modlić) w odpowiedzi na te bodźce in vivo, a zmniejszanie się rytuałów w odpowiedzi na nagraną ekspozycję stanęło w miejscu. Kiedy zjawiła się na sesji, zasugerowałem by przez kolejny tydzień całkowicie powstrzymała się od modlenia się i żegnania w odpowiedzi na powyższe bodźce. Pacjentka zgodziła się na spróbowanie tego przez czas terapii poznawczo-behawioralnej. Mimo iż sprawozdawała trudności przez kilka pierwszych dni, rytuały zmniejszyły się niemal do zera pod koniec kolejnego tygodnia (sesja 18).

Odnośnie do jej odpowiedzi na kolejne punkty (z listy- przyp. tłum), jej lęki odnośnie nie sprawdzenia czegoś były nieco oporne, a przynajmniej nie zmieniły się pod wpływem ERP w sposób, w jaki najpierw zastosowałem tą procedurę. Początkowo nie miałem jasności jak ustrukturować ekspozycję, rozważałem poinstruowanie Bridget aby sama zastosowała ERP poprzez powstrzymywanie się od sprawdzania w odpowiedzi na swoje obawy. Jednakże, biorąc pod uwagę nasilenie lęku, jaki wywoływały te obawy i jej trudności w samodzielnym stosowaniu ERP przy poprzednich tematach, wybrałem rozpoczęcie pracy nad nimi za pomocą wyobrażeniowej ekspozycji na budzące w niej obawy katastrofy.

Sednem ERP jest ekspozycja pacjenta na unikany bodziec, który jest przyczyną jego lub jej katastroficznych obaw i zapobieganie związanych z nimi czynnościom kompulsywnym. Podstawowe uzasadnienie tej procedury jest dość proste - gdy katastrofa, której pacjent się obawia, nie realizuje się, nawet gdy nie zostały wykonane żadne rytuały, zachodzi proces ponownej oceny, w którym bodźce budzące wcześniej lęk, nie zostają uznane za niebezpieczne, rytuały nie są już postrzegane jako konieczne.

Jednak w tym przypadku, bodźcem budzącym lęk było na przykład zostawienie nie zakręconego gazu na kuchence, co potencjalnie może być realnie niebezpieczne. Po skonsultowaniu się w tej sprawie z dwoma superwizorami, otrzymałem sprzeczne odpowiedzi. Pierwszy superwizor powiedział, że gdy wystawia się daną osobę na wyobrażeniową ekspozycję na budzące w niej lęk katastrofy, zachodzi proces, w którym w dosadnym werbalizowaniu wyobrażanej katastrofy, osoba ta zaczyna zinternalizować nieodłączny słaby punkt rozumowania leżącego u podstaw swoich obaw. Rezultatem jest poznawcze dystansowanie się od irracjonalnego lęku, np. "Teraz, gdy mówię to głośno, widzę jak naprawdę nieprawdopodobne jest by się to wydarzyło", lub, może bardziej wprost "Teraz gdy mówię to głośno, widzę, jak nieprawdopodobne jest żebym rzeczywiście zostawiła nie zakręcony gaz i jak przesadne i nieprawdopodobne są moje wizje domu pochłoniętego przez płomienie".

Drugi superwizor argumentował przeciwnie, że ekspozycja na lęk przed uzasadnioną katastrofą, konkretnie przed konsekwencjami nie zakręcenia gazu, może zdesensytyzować pacjentkę na pozostawianie niezakręconych kurków kuchenki i tym samym spowodować większe prawdopodobieństwo, że mogłaby spowodować sytuację prowadzącą do spalenia domu i możliwego wyrządzenia poważnych krzywd fizycznych osobom bliskim.

Po rozważeniu wszystkich za i przeciw, zdecydowałem się na przeprowadzenie ekspozycji. Pacjentka wyobrażała sobie przesadne scenariusze, w których nie sprawdzenie czegoś prowadziło do katastrofalnych skutków (sesja 19). W tym celu zachęcałem ją by nie krępowała się w wyobrażaniu sobie swoich spełniających się najgorszych koszmarów. Przykładowo, nie sprawdzi pudełek ze środkami czyszczącymi, co prowadzi do tego, że wszyscy klienci w restauracji z zieloną skórą, pianą na ustach, trzymają się za gardła zanim padają twarzami w talerze, które im podała; nie sprawdzi kuchenki gazowej, w efekcie dom pochłoną płomienie, rodzice będą się palić, a płomienie przerzucą się z jej dachu na sąsiednie, ostatecznie pozostawiając cały spopielony kwartał. Podczas gdy wpływ tych procedur na kontrolowanie kuchenki był minimalny, miały one duży wpływ na redukcję lęków odnośnie otrucia klientów restauracji i powiązanego z nimi sprawdzania pudełek ze środkami czyszczącymi - prawdopodobnie jako funkcja niemożliwości zatrucia potraw poprzez nie skontrolowanie środków czyszczących, w opozycji do możliwości wystąpienia wypadku poprzez nie zakręcenie kurków w kuchence gazowej.

Po poinformowaniu superwizora o tym impasie, zdecydowaliśmy się na zastosowanie podejścia czysto behawioralnego. Przy każdym zamku (tj. przy frontowych i tylnych drzwiach domu) i przy kuchence Bridget umieściła notes, w którym zaznaczała ilość sprawdzań w ciągu dnia. Podobnie, zapisywała ile razy sprawdzała kontenery ze środkami czyszczącymi, choć w sposób ukryty, w notatniku w którym zapisywała zamówienia składane przez klientów. Wówczas ustaliliśmy plan, według którego Bridget miała stopniowo eliminować zachowania sprawdzające. Ponieważ później poinformowała, że samo zapisywanie odczuwała jako awersyjne, zgodziliśmy się także na zastosowanie tych "skutków ubocznych" do jej sprawdzania.

Zdecydowaliśmy, że będzie mogła oglądać telewizję tylko wtedy gdy osiągnie wyznaczony na dany dzień cel. Przy tym podejściu widoczne było relatywnie gwałtowne zmniejszenie się sprawdzania zamków i kuchenki (sesje 20-21) do poziomu przeciętnego. Bridget sprawozdawała, że w ręcznym dokumentowaniu dużej liczby razy kiedy sprawdzała irracjonalność jej uczucia, że nie sprawdziła za pierwszym razem stała się wystarczająco namacalna do uzyskania pewności by przestać sprawdzać. Obejmowało to nie tylko niepotwierdzenie jej irracjonalnych obaw, ale spowodowało poznawczy dystans, jak opisywał to powyżej mój superwizor. Korzystne zmiany zaszły także w odniesieniu do kontrolowania środków czyszczących, z całkowitym wycofaniem się tych zachowań pod koniec sesji 21.

Sesje 22-27: objawy związane z zachowaniami seksualnymi

Pozostałe sesje poświęcone były objawom związanym z seksualnymi impulsami Bridget. Unikanie myśli o tematyce seksualnej przed leczeniem chroniło Bridget przed utrzymywaniem takich myśli w umyśle wystarczająco długo by rozważać jakie konkretnie zachowania były zgodne z jej własnymi zasadami. Z tego względu odbyła się szczegółowa, zajmująca całą sesję, dyskusja na temat wartości wyznawanych przez pacjentkę odnośnie kwestii seksualnych. Proces ten bardziej niż doświadczaniem odkrywania siebie, wydawał się być werbalizacją wierzeń i zasad, już istniejących "w zasięgu", ale do tej pory unikanych. Pacjentka mówiła, że uprawianie (czynne i bierne) seksu oralnego było dla niej akceptowalne i że angażowała się w takie zachowania ze swoim obecnym chłopakiem, chociaż w czasie wykonywania czynności rytualnych. Jak wspomniano wcześniej, pacjentka poinformowała o tym, że nie odbyła jeszcze stosunku seksualnego i że stosunki seksualne przed ślubem były sprzeczne z jej obecnymi wartościami i chęciami. Jednakże, poinformowała, że myśli o odbywaniu stosunku seksualnego kiedyś w przyszłości powodowały duży lęk i wzbudzały lęki obsesyjne, a nie normalną tremę przed pierwszym razem. Z tego względu zasugerowałem by zastosować ekspozycję wyobrażeniową także w odniesieniu do tego zachowania. Pacjentka zgodziła się i to wyobrażenie zostało włączone do planu ekspozycji.

Bridget sprawozdawała także, że kiedy dyskutowała ze swoimi znajomymi o sprawach i zachowaniach związanych z seksem, zawsze była osobą najmniej otwartą, posługującą się niedomówieniami i unikającą konkretnej terminologii. Przeprowadziliśmy dokładną dyskusję nad tym, jakich terminów będzie używać w trakcie ekspozycji, ponieważ, z uwagi na rzadkie wykorzystywanie takich słów w przeszłości, na początku była niepewna jak właściwie ma opisywać swoje wyobrażenia.

Ponieważ Bridget mówiła, że czuje dyskomfort wchodząc w szczegóły mechanizmów określonych zachowań (tak jak już było to robione w innych ćwiczeniach z ekspozycją) w celu stworzenia poczucia realności, zwłaszcza w obecności młodego terapeuty, np. "Teraz robię to z tą częścią ciała, to tamtej części jego ciała a on" - zgodziła się na przemilczanie szczegółów wyobrażenia z jednoczesnym utrzymaniem narracji do takiego momentu jak na przykład "Teraz wyobrażam sobie, że uprawiam seks oralny". Zgodziła się na takie postępowanie z wykorzystaniem maksimum swoich możliwości bez unikania i do poinformowania kiedy nie będzie już w stanie utrzymać wyobrażenia w umyśle (funkcja unikania). Włożyłem wiele wysiłku w ukrycie poczucia ulgi gdy się w końcu na to zgodziliśmy. Ze wszystkimi spodziewanymi obawami o zaledwie próbowanie kompetentnego funkcjonowania w moim pierwszym przypadku klinicznym, stanąłem twarzą w twarz z lękiem związanym z poproszeniem młodej pacjentki by gruntownie poprowadziła z pornograficznymi szczegółami rozbudowaną sekwencję seksualnego wyobrażenia. Choć było to dla niej torturą, moje polecenie jako autorytetu w tych kwestiach było takie, że nie tylko jest to konieczne, ale że muszę przysłuchiwać się kiedy opisuje swoje wyobrażenia i w rzeczy samej nakierowywać ją do bycia bardziej obrazową jeśli poczuję, że staje się ona zbyt pruderyjna w opisywaniu (czyli włączy unikanie) zachowań swoich i swojego chłopaka w łóżku. Oprócz tego, że było to dla mnie jako terapeuty osobiście łatwiejsze, uważałem także, że korzyści ze zmuszania Bridget do dodatkowych werbalizowanych szczegółów będą mało znaczące, zwłaszcza wobec korzyści dla przymierza terapeutycznego wynikających z zademonstrowania mojego szacunku dla jej osobistych wartości i granic. Co więcej, byłem przygotowany na zmianę strategii jeśli ta okazałaby się nieskuteczna. Zgodziliśmy się na sprawdzenie efektywności tego podejścia i modyfikowanie wyobrażenia w kierunku bardziej obrazowej szczegółowości jeśli nie wygeneruje dostatecznego lęku lub jeśli rytuały będą się utrzymywać.

Szybko odkryliśmy, że faktycznie generowany jest wystarczający poziom lęku by ekspozycja mogła działać. Podobnie jak w przypadku innych ćwiczeń z ekspozycją, na sesji wyczekiwano zachowań o charakterze rytualnym i zapobiegano im. Bridget komentowała, że podczas ekspozycji odczuwała przymus żegnania się. Choć powstrzymywała się od żegnania się w sposób oczywisty - tj. przez piersi i czoło - zaczęła lekko postukiwać palcami w rytualny sposób w poręcz leżanki, czasami wystukując znak krzyża. Zaczęło się to w sposób ledwie rejestrowany przez nią w świadomości. Było to tak subtelne, że mało brakowało bym sam tego nie zauważył. Zostało jej to wskazane w trakcie sesji z instrukcją zaprzestania i była w stanie to zrobić z jedynie kilkoma przypomnieniami w czasie sesji.

Ekspozycja wyobrażeniowa znacząco zredukowała zachowania rytualne Bridget, subiektywny lęk i poznawcze unikanie obejmujące jej lęki seksualne. Co więcej, ten aspekt leczenia zgeneralizował się na rzeczywiste relacje z chłopakiem. W trakcie i po tym etapie leczenia pacjentka z entuzjazmem aranżowała wyjazdy na Florydę do swojego chłopaka by sprawdzić efekty ekspozycji wyobrażeniowej. Sprawozdawała, że podczas gdy początkowo odczuwała łagodny lęk i potrzebę zrytualizowania, była w stanie cieszyć się z zachowań, jakie w przeszłości wykonywała bez rytualizowania. Sukces tego etapu leczenia był jeszcze dalszy. Przed terapią Bridget tak krępowała swoje seksualne impulsy, że w rozmyślny sposób powstrzymywała orgazm podczas spotkań seksualnych. Jak zauważyła, nie było to związane z tym, że nie była w stanie osiągnąć orgazmu - była w stanie regularnie szczytować podczas masturbacji. Chodziło o to, że z własnej woli powstrzymywała się od doznawania przyjemności seksualnej z obawy, że jeśli pozwoli sobie na szczytowanie z mężczyzną, będzie "postępować wbrew Bogu" a tym samym będzie "złą osobą". Jak w przypadku wielu swoich przekonań, miała jasną refleksję, że nie był to jej prawdziwy punkt widzenia, ale irracjonalny lęk. I po upływie kilku miesięcy informowała o tym, że jest w stanie przeżywać orgazm podczas seksualnych spotkań z chłopakiem przy kilku okazjach. Ten zysk został osiągnięty bez specyficznego skoncentrowania leczenia na orgazmie ale poprzez generalizację leczenia odnoszącego się do jej postawy i doświadczania seksu bardziej globalnie - to jest, poprzez restrukturyzację zaburzonych przekonań (np. "postępowanie wbrew Bogu", "jestem złą osobą") związanych z zachowaniami w poznawczej fazie terapii, jak również podczas ERP.

Podsumowując, faza leczenia za pomocą terapii poznawczo-behawioralnej okazała się efektywna w zakresie znaczącej redukcji objawów obsesyjno-kompulsyjnych pacjentki. Szczegóły wyników fazy 1 zaprezentowane są poniżej, w części Monitorowanie terapii. Jednakże wciąż obecny był gwałtowny i szczegółowy, dygresyjny sposób wypowiadania się Bridget i stał się jednym z celów drugiej fazy jej terapii.

kontynuacja - proszę kliknąć:

http://www.psychiatriapsychoterapia.pl/?a=articles_show&id=919