Psychiatria i Psychoterapia 2008, Tom 4, Nr 4: artykuł 1.

Hector A. Garcia (a,b,c)

TRAKTOWANIE RYTUAŁÓW KATOLICKICH JAKO OBJAWÓW ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNEGO: PODEJŚCIE INTEGRACJI ASYMILACYJNEJ TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNEJ I PSYCHODYNAMICZNEJ.

TARGETING CATHOLIC RITUALS AS SYMPTOMS OF OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER: A COGNITIVE-BEHAVIORAL AND PSYCHODYNAMIC, ASSIMILATIVE INTEGRATIONIST APPROACH.

Oryginalny tekst ukazał się w Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, http://pcsp.libraries.rutgers.edu Volume 4, Module 2, Article 1, pp. 1-38, 05-12-08.

tłumaczenie za zgodą Autora i Wydawcy Katarzyna Klasa, redakcja tekstu Jerzy A. Sobański

a) Audie L. Murphy Memorial Veterans Hospital, San Antonio, TX

b) Korespondencja odnosząca się do niniejszego artykułu należy kierować do: Hector A. Garcia, OEF/OIF Program, PTSD Team, South Texas Veteran's Health Care System, Audie L. Murphy Memorial Veterans Hospital, Frank Tejeda Outpatient Clinic, 5788 Eckhert Road, San Antonio, Texas 78240.

c) Autor jest absolwentem the Graduate School of Applied and Professional Psychology of Rutgers University

e-mail: Hector.Garcia2@va.gov

Streszczenie:

"Bridget" była moim pierwszym przypadkiem terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), przydzielonym mi w trakcie drugiego roku studiów doktoranckich jako część praktyki klinicznej. Była ona 21-letnią studentką, cierpiącą na depresję i zaburzenie obsesyjno-komplusywne (OCD), w którym obsesje miały charakter religijny, a kompulsje były rytuałami katolickimi, takimi jak żegnanie się i modlenie. Rozróżnienie między myślami i zachowaniami, które miały zostać określone jako objawy docelowe, a tymi, które miały zostać pozostawione jako bona fide (tu: prawidłowe) wierzenia religijne - i tym samym nie postrzegane jako funkcja zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych - stanowiło unikalne wyzwanie etyczne i techniczne. W pierwszej fazie leczenia, korzystałem z metod terapii poznawczo-behawioralnej aby zidentyfikować natręctwa Bridget. Gdy obsesje i kompulsje zostały wyeliminowane, pacjentka chętnie podjęła pracę nad innymi swoimi problemami (na przykład wpływu jej stylu interpersonalnego na relacje z mężczyznami). W tym czasie miałem okazję kontynuować terapię Bridget jednocześnie z moją nauką podejścia psychoanalitycznego, wiążącą się z możliwością superwizji u superwizora psychodynamicznego. Uznałem, że ta druga faza leczenia będzie w terapeutycznym interesie pacjentki w świetle następujących faktów: (a) spraw, z którymi się zmagała, (b) ustanowienia między pacjentką i mną doskonałego przymierza terapeutycznego podczas pierwszej fazy terapii - Bridget łatwo zgodziła się na kontynuowanie terapii ze mną w nowym, mniej ustrukturowanym podejściu psychodynamicznym i (c) mój nowy, psychodynamiczny superwizor był otwarty na moje pomysły integrowania koncepcji psychodynamicznych do podejścia poznawczo-behawioralnego, jakie zastosowałem w fazie pierwszej. Ogółem, terapia odbywała się raz w tygodniu w czasie 2 lat akademickich (pacjentka zazwyczaj przerywała ją na okres wakacji) i składała się z 79 sesji. Wyniki leczenia podczas obu faz dowodzą, że w kontekście wspomnianych powyżej sprzyjających okoliczności, obie części terapii złożyły się razem pomagając pacjentce w poradzeniu sobie z szeregiem problemów, z jakimi zgłosiła się do leczenia.

Słowa klucze: terapia poznawczo-behawioralna, zaburzenie obsesyjn o-kompulsywne, rytuały katolickie, skrupulatność, terapia psychodynamiczna integracja asymilacyjna

Abstract

"Bridget" was my first cognitive behavioral therapy (CBT) case and assigned to me in my second year of doctoral training as part of a clinical practicum. She was a 21-year-old undergraduate student who presented with depression and obsessive-compulsive disorder (OCD) in which the obsessions were religious in nature and the compulsions were rituals of the Catholic religious tradition, such as crossing and praying. Distinguishing between thoughts and behaviors that would be targeted as symptoms and those that would be retained as bona fide religious beliefs — and thus not viewed as a function of Bridget's OCD — presented unique ethical and technical challenges. In Phase 1 of treatment I used cognitive-behavioral therapy (CBT) methods to target Bridget's OCD symptoms. After these obsessions and compulsions had been virtually eliminated using the CBT-oriented treatment, Bridget was eager to pursue other difficulties (such as the impact of her interpersonal style on her relationships with men). At this time I had the opportunity to continue therapy with Bridget in conjunction with a psychoanalytic course I was taking that offered a psychodynamic supervisor. I determined that this Phase 2 arrangement would be in Bridget's therapeutic interests in light of: (a) the issues with which she was dealing; (b) the fact that Bridget and I had established an excellent working relationship during Phase 1 and Bridget easily agreed to continue therapy with me in the new, less structured, psychodynamically oriented format; and (c) the fact that the new, psychodynamic supervisor was open to my integrating psychodynamic concepts into the CBT approach I had employed in Phase 1. Overall, therapy was conducted weekly during 2,5 academic years (the client generally took the summers off) for a total of 79 sessions. The therapy results across the two phases present evidence that in the context of the above-mentioned facilitating conditions, the two phases worked smoothly together to help Bridget with the variety of problems she presented.

Keywords: cognitive-behavioral therapy; obsessive-compulsive disorder; Catholic rituals; scrupulosity; psychodynamic therapy; assimilative integration

1. KONTEKST PRZYPADKU KLINICZNEGO I METODA

"Bridget" była moim pierwszym przypadkiem terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), przydzielonym mi w trakcie drugiego roku studiów doktoranckich jako część praktyki klinicznej. (imię pacjentki i wszystkie inne dane zostały zmienione aby uniemożliwić jej identyfikację). Leczenie składało się z dwóch faz. Faza pierwsza składała się z 27 sesji terapii poznawczo-behawioralnej, skutecznie eliminującej objawy zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego i była superwizowana przez dr Wiliama Andersona, który pracuje w modelu poznawczo-behawioralnym.

Pod koniec fazy pierwszej, w czasie gdy objawy natręctw Bridget zostały praktycznie wyeliminowane, była ona silnie zmotywowana do pracy nad innymi swoimi trudnościami, szczególnie historią zaburzonych relacji z mężczyznami i szybkim, gorączkowym i przerywanym stylem mówienia, który niekorzystnie wpływał na sposób, w jaki komunikowała się z ważnymi osobami w jej życiu. W tym samym czasie rozpocząłem kurs psychoterapii psychodynamicznej, w ramach którego miałem okazję zobaczyć pacjentkę z wykorzystaniem tego podejścia pod superwizją superwizora psychodynamicznego. Uznałem, że ta druga faza leczenia będzie w terapeutycznym interesie pacjentki w świetle następujących faktów: interpersonalnego charakteru trudności, z którymi się zmagała, ustanowienia między pacjentką i mną doskonałego przymierza terapeutycznego podczas pierwszej fazy terapii i tego, że Bridget chętnie zgodziła się na kontynuowanie terapii ze mną w nowym, mniej ustrukturowanym podejściu psychodynamicznym, oraz tego, że mój nowy, psychodynamiczny superwizor był otwarty na moje pomysły integrowania koncepcji psychodynamicznych do podejścia poznawczo-behawioralnego, jakie zastosowałem w fazie pierwszej. Tak więc jednym z wyłaniających się kwestii w tym przypadku klinicznym było jak dalece te dwa wiodące modele, które starałem się zintegrować, będą skutkować terapeutycznie w przypadku Bridget.

Kilka lat po zakończeniu terapii zadzwoniłem do Bridget informując ją o mojej chęci opisania jej przypadku w celu publikacji w czasopiśmie naukowym. Bridget chętnie zgodziła się na to i podpisała zgodę, która zawiera warunek odpowiedniego ukrycia danych mogących służyć identyfikacji pacjentki.

2. PACJENTKA

Bridget, 21-letnia biała kobieta pochodzenia europejskiego, zgłosiła się z własnej inicjatywy do szkoleniowej poradni przy uniwersyteckim programie doktoranckim w psychologii klinicznej. Zgłosiła się do poradni skarżąc się na lęk i depresję, negatywnie wpływające na jej codzienne funkcjonowanie na uczelni. Bridget jest katoliczką, ale opisała się jako liberalną w zakresie wiary. Stwierdziła, że ma orientację heteroseksualną i że jest dziewicą. Kiedy rozpoczęła terapię była studentką drugiego roku na uniwersytecie. Poinformowała iż w okresie liceum przez rok była leczona psychoterapią psychodynamiczną i prze trzy miesiące na początku college'u terapią poznawczo-behawioralną z powodu lęku. Ocena ujawniła, że na jej lęki składały się przede wszystkim obsesyjne ruminacje i rytuały.

Bridget była wychowywana w mieście w północno-wschodniej części USA prze oboje rodziców. Ma dwóch braci (jednego starszego i jednego młodszego), oraz liczną i bliską, rozszerzoną rodzinę. Zaprzecza nadużyciu i zaniedbaniu. Bridget opisywała swojego ojca, odnoszącego sukcesy biznesmena, jako silnego lecz czułego mężczyznę, który pełnił rolę moralnej opoki dla rodziny i opowiadała, że często ona i wiele osób z rodziny zwracało się do niego po wsparcie i radę. Umarł on na raka gdy miała 14 lat. Mimo iż zaprzeczała występowaniu zaburzeń psychicznych w rodzinie, Bridget opisała swoją matkę jako kobietę lękliwą, unikającą bodźców emocjonalnych, włączając w to rozmowy o śmierci ojca pacjentki. Być może z tego powodu, Bridget zawsze była emocjonalnie bliżej związana z ojcem. W czasie terapii wspominała długie rozmowy z ojcem każdej nocy przed zaśnięciem. Zgodnie z tym, stwierdziła, że był on ważną osobą w jej życiu i istotnym wzorem i źródłem inspiracji. Bridget była także w bliskiej relacji ze swoim młodszym bratem.

Podczas przedłużającej się choroby ojca Bridget zaczęła angażować się w zachowania rytualne takie jak liczenie, modlenie się, żegnanie się znakiem krzyża - aby zapobiec dalszemu pogarszaniu się stanu jego zdrowia. Kiedy ojciec w końcu zmarł, jej objawy nasiliły się i pozostała z poczuciem winy wynikającym z irracjonalnej wiary w to, że mogła rytuałami zapobiec jego śmierci. Poczucie winy było wzmocnione tym, że w czasie tygodni poprzedzających jego śmierć prowokowała liczne kłótnie między nimi. Pacjentka podawała, że mimo, że śmierć ojca głęboko ja dotknęła, jej wiek i niedojrzałość jako 14-latki nie pozwoliła jej nigdy do końca zaakceptować ostateczności jego śmierci. W związku z tym, przez lata odczuwała przewlekłą obecność niewyrażonej żałoby, kipiącej pod powierzchnią jej codziennego życia. Rok po śmierci ojca Bridget zaczęła odczuwać objawy depresyjne.

W momencie zgłoszenia się do terapii, pacjentka cierpiała na obsesyjne myśli dotyczące kwestii seksualnych i moralnych, lęki przed przypadkowym zranieniem innych i irracjonalne poczucie odpowiedzialności za dobrostan innych. Aby złagodzić cierpienie wywołane przez te rozmyślania, pacjentka kompulsywnie modliła się, żegnała i klęczała - wszystko to w sposób rytualny, nie związany z uznaną konwencją religijną. Pogrążała się również w kompulsywnym liczeniu i sprawdzaniu (np. zamków w drzwiach, piecyka) i rytualnie stukała palcami. W odpowiedzi na ruminacje moralne lub seksualne próbowała wywołać u siebie poczucie winy - jak się wydaje jako sposób na odpokutowanie - poprzez rytualne spoglądanie w niebo w kierunku Boga. Jeśli nie była w stanie wykonać tych rytualnych zachowań, czuła się albo samolubna, moralnie godna potępienia, lub w jakiś sposób winna nieszczęścia innych. Zdawała sobie sprawę z tego, że zarówno obsesyjne myśli, jak i kompulsywne zachowania były przesadne i nieuzasadnione i informowała o ogromnej frustracji wiążącej się z tymi objawami.

WIODĄCA KONCEPCJA TERAPII

Faza pierwsza

Podczas gdy OCD, widoczne w objawach, z jakimi pierwotnie zgłosiła się Bridget, historycznie uważane jest za jedno z najtrudniejszych do leczenia zaburzeń psychicznych, ostatnie osiągnięcia w zakresie nowych metod psychoterapii, szczególnie różne formy terapii poznawczo-behawioralnej, dostarczają zachęcających rezultatów w zakresie redukcji objawów i radzenia sobie z zaburzeniem [1]. W ramach tej metody leczenia, obsesje i kompulsje traktowane są jako dysfunkcjonalne sposoby radzenia sobie z lękiem, do których można podejść poprzez a)próby redukowania lęku per se lub unikania lęku przez ekspozycję na określony bodziec wywołujący lęk, np. poprzez systematyczną desensytyzację, lub ekspozycję wprost i zapobieganie odpowiedzi zachowaniami kompulsywnymi w obecności bodźca wywołującego lęk; i/lub b)próby rozumienia i konfrontacji z myślami automatycznymi i leżącymi u ich podłoża wierzeń, które "usprawiedliwiają" i podtrzymują lęk, np. poprzez poznawcze rekonstruowanie. Początkowe techniki behawioralne różniły się pod względem efektywności. Systematyczna desensytyzacja była tylko umiarkowanie skuteczna [2], podobnie jak początkowe próby z przedlużoną ekspozycją [1]. Stwierdzono, że powstrzymywanie myśli w wielu przypadkach było nieefektywne [3, 4, 5], podczas gdy zastosowanie wzmocnień negatywnych - takich jak wstrząsy elektryczne - w pewien sposób przynosiło lepsze rezultaty [6].

Lepiej sprawa się miała z ekspozycją i zapobieganiem reakcji (ERP), które są przedmiotem największej ilości badań i ogólnie uznawane są za najbardziej efektywną kombinację leczniczą, z efektami utrzymującymi się w okresie katamnestycznym [7]. Podczas gdy połączenie ekspozycji i zapobiegania odpowiedzi wydaje się być bardziej efektywne niż któraś z metod oddzielnie, stres związany z obsesjami wydaje się być bardziej podatny na ekspozycję, natomiast powstrzymywanie odpowiedzi ma największy wpływ na zachowania rytualne [8]. Foa, Steketee, Turner i Fisher [9] stwierdzili, że podczas gdy nie było różnic w efektach pomiędzy ekspozycją in vivo i wyobrażeniową, łączenie tych strategii było skuteczniejsze w zakresie zapobiegania nawrotom. Riggs i Foa [1][1993] argumentują, że rozpoczynanie od najmniej stresującego bodźca nie jest wprost związane z efektywnością ERP, ale pacjenci zazwyczaj wolą takie rozwiązanie, co z kolei zmniejsza odsetek drop-out'ów. Podczas gdy długie ekspozycje są bardziej skuteczne niż krótkie [10], obserwacje kliniczne wskazują, że dyskomfort podczas ekspozycji zaczyna słabnąć po 30 minutach, ale może się utrzymywać przez 90 minut [11]. W związku z tym Riggs i Foa [1] doradzają aby interwencje wydłużonej ekspozycji trwały nie krócej niż 45 minut.

Wykazano, że interwencje poznawcze, takie jak poznawcze rekonstruowanie, są równie efektywne jak ERP [12]. Jednakże, przegląd badań kontrolowanych porównujących terapię poznawczą i ERP, pokazał pokrywające się procedury [13].

Na podstawie opisanych powyżej dowodów na efektywność ERP i poznawczego przeformułowywania w leczeniu OCD, wybrałem te metody jako wiodące strategie leczenia w pierwszej fazie pracy nad obsesjami i kompulsjami Bridget. Konkretnie, posługiwałem się podręcznikiem leczenia napisanym przez McGinn i Anderson [14].

Faza druga

Jak wspomniano wcześniej, podstawowym zbiorem objawów, będących celem leczenia w fazie pierwszej, były myśli obsesyjne o charakterze religijnym i zachowania kompulsywne, takie jak żegnanie się znakiem krzyża i modlenie się w odpowiedzi na obsesyjne myśli. Kiedy objawy te zostały praktycznie wyeliminowane w fazie pierwszej za pomocą procedur terapii poznawczo-behawioralnej, Bridget wciąż miała problemy w dwóch obszarach, nad którymi chciała kontynuować pracę: a)tendencję do zakochiwania się w mężczyznach o wysokim statusie, którzy byli ostatecznie nieosiągalni, co prowadziło do końcowego odrzucenia, b)szybki, gorączkowy przerywany styl mówienia, który niekorzystnie wpływał na jej zdolność do efektywnego komunikowania się nie tylko ze mną, ale także z ważnymi osobami w jej życiu. Obie te trudności wydawały się wywodzić na różne sposoby z tych samych poznawczych i emocjonalnych aspektów przeżywania, które doprowadziły do jej pierwotnych obsesji i kompulsji. W tym czasie rozpoczynałem kurs terapii psychodynamicznej i potrzebny był mi pacjent, z którym mogłem pracować w tym podejściu. Choć cele drugiej fazy terapii Bridget mogły być realizowane poprzez wykorzystanie strategii podejścia poznawczo-behawioralnego, wydawało się również, że zastosować można było do nich koncepcje i strategie psychodynamiczne. Takie rozwiązane było wspierane dwoma uwarunkowaniami. Po pierwsze, podczas pierwszych 27 sesji fazy pierwszej, Bridget i ja ustanowiliśmy doskonale funkcjonujące przymierze terapeutyczne i była ona zmotywowana do kontynuowania pracy ze mną nad celami fazy drugiej w ramach odmiennego modelu leczenia. Po drugie, dr Jamed Mandala, mój superwizor podczas fazy drugiej, mimo iż zorientowany psychodynamicznie, był otwarty na moje pomysły zintegrowania podejścia psychodynamicznego z poznawczo-behawioralnym, jakie zastosowałem w fazie pierwszej leczenia Bridget. Poniżej opisuję model psychodynamiczny i sposób, w jaki został zintegrowany z wykorzystywanym przeze mnie początkowo modelem poznawczo-behawioralnym.

ZASTOSOWANY MODEL PSYCHODYNAMICZNY

Ogólnie mówiąc, podejście psychodynamiczne które zastosowałem obejmowało szeroko rozumiane podejście relacji z obiektem opisane przez Skeana we wcześniejszym artykule niniejszego czasopisma [15]. Zgodnie z tym modelem, zastosowane główne koncepcje i strategie obejmowały:

A. Wykorzystanie relacji terapeutycznej.

Spotkanie terapeutyczne rozumiane jest jako środek do obserwacji i rozumienia zachowań interpersonalnych pacjenta (Strupp Binder 1984, Spence 1982), gdyż " umożliwia terapeucie doświadczanie aspektów strukturowania realności przez pacjenta" [15, s.3]. Ponadto:

"wspierające, empatyczne aspekty relacji "przytrzymują" osobę w leczeniu, dostarczając doświadczeń, które mogą być dla pacjenta nowością, podczas gdy bardziej interpretujące aspekty wykorzystują relację do zachęcania do refleksji na temat sposobu, w jaki pacjent strukturuje i tworzy znaczenia świata" [15, s.3].

B. Mechanizmy obronne i przeniesienie.

Słowami Skean'a: "Każda osoba selektywnie kształtuje i wnioskuje na postawie swojego doświadczenia, akceptując i integrując niektóre jego części i ukrywając inne by uniknąć bolesnych uczuć. Wiele z tego rozgrywa się poza świadomością (jest "nieświadome"). Kształtowanie jest kierowane i wzmacniane poprzez trzy dynamiczne elementy: niezbadane założenia, nieświadome konflikty i wcześniej rozwinięte szablony ("przeniesienia") relacji interpersonalnych. Problemy pojawiają się gdy te dynamiczne elementy ograniczają zdolność jednostki do efektywnego funkcjonowania, zakłócając zdolność do miłości i produktywnej pracy. W koncepcji "cyrkularnych psychodynamik" Paula Wahtel'a (1997) negatywne wzorce postrzegane są jako czynnik stymulujący zachowanie pacjenta, które wywołuje niepożądane zachowania innych, jakie pacjent oczekuje, tym samym zarówno potwierdzając negatywne wzorce, jak i nie pozwalając dopuścić doświadczeń, które mogłyby je podważyć.

Poprzez badanie przeniesienia pacjenta i przeciwprzeniesienia terapeuty, uważność na mechanizmy obronne i doświadczenia interpersonalne w ramach terapii, różniących się od tych, jakie pacjent zna, jest on zachęcany do poszerzania rozumienia siebie w sposób, który oferuje wiele opcji i wyborów (McWilliams 2004, 1999, Saillant 1993, 1977 za [15] s.3).

C. Znaczenie historii życia.

Model psychodynamiczny podkreśla znaczenie zbierania szczegółowej historii życia pacjenta, zarówno psychologicznej, jak i społecznej.

D. Strategie zorientowane na wsparcie i strategie zorientowane na wgląd.

W modelu tym poszukuje się równowagi pomiędzy a)strategiami zorientowanymi na wsparcie, takimi jak empatyczne potwierdzanie "indywidualności, zmagań życiowych i cierpienia" pacjenta [15 s.4] i b)strategiami zorientowanymi na wgląd, które "konfrontują obrony i nieprzystosowawcze schematy przeniesieniowe z alternatywnymi i bardziej adaptacyjnymi doświadczeniami interpersonalnymi, zarówno w samej relacji terapeutycznej, jak i zewnętrznym życiu pacjenta" [15 s.4]. Celem jest ustanowienie równowagi pomiędzy dwoma przeciwstawnymi strategiami stosownie do potrzeb pacjenta i okoliczności pojawiających się i ewoluujących w trakcie terapii. Podczas gdy empatyczne potwierdzanie i eksplorowanie schematów interpersonalnych były wykorzystywane wprost w fazie pierwszej, w fazie drugiej znalazły miejsce na zastosowanie w inny sposób w celu wywołania zmiany, jak opisano to poniżej.

Integrowanie modelu psychodynamicznego z modelem poznawczo-behawioralnym

O łączeniu metod wywodzących się z różnych szkół teoretycznych napisano wiele. Schacht [16] przedstawił cztery różne modele powszechnie przyjmowane w integrowani terapii. Podejście uzupełniania się polega na stosowaniu różnych technik z różnych podejść teoretycznych do radzenia sobie z różnymi problemami tego samego pacjenta. Przykładem może być tu zastosowanie ERP w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego i terapii psychodynamicznej w problematyce tożsamościowej. Innym przykładem może być model "technicznego eklektyzmu" Lazarusa [17], zdejmujący nacisk z podstaw teoretycznych i "pożyczający" techniki z różnych podejść teoretycznych w zależności od określonych trudności pacjenta. W podejściu synergicznym różne techniki stosowane są do tych samych celów i oczekuje się, że będą współdziałać w sposób klinicznie przewyższający efekty którejkolwiek techniki stosowanej oddzielnie. Podejście tłumaczące /translational/ obejmuje podstawowe przekładanie pojęć jednej teorii na pojęcia innej. Przykładem mogłoby być opisanie eksploracji dynamiki w rodzinie pochodzenia pacjenta ("ostoja" leczenia psychodynamicznego) w kategoriach opisywania uwarunkowań i historii uczenia się pacjenta ("ostoja" podejścia poznawczo-behawioralnego). W końcu podejście wyłaniające się pojawiające się gdy różniące się techniki tworzą hybrydę, o nowatorskim charakterze i zastosowaniach innych niż każda z nich osobno.

Jako odmianę tego ostatniego podejścia. Arkowitz [18] stwierdził, że nieuchronnie wynikająca integracja terapeutyczna nie jest zazwyczaj tak integracyjna, że większość terapeutów integracyjnych zdaje się pracować z perspektywy jednego podejścia, które uwzględnia asymilację innych idei. Messer [19] nazwał to zjawisko "integracją asymilacyjną". W integracji asymilacynej, klinicysta jest silnie zakorzeniony w przynajmniej jednej orientacji, ale dopuszcza znaczący dialog z perspektywami lub technikami innych.

W drugiej fazie terapii Bridget, postrzegałem swoją pracę jako wykorzystującą w różnym czasie wszystkie wymienione wyżej podejścia, lecz przede wszystkim model integracji asymilacyjnej opisany przez Messnera. W ramach modelu asymilacyjnego, podstawowym podłożem konceptualizacji była terapia poznawczo-behawioralna aby zachować ciągłość z fazą pierwszą. Choć kwestie takie jak przeniesienie, przeciwprzeniesienie i relacje z obiektami w trakcie tej fazy były podejmowane w stosunkowo nieustrukturowany sposób, wyjaśnienia tych pojęć były operacjonalizowane i często opisywane za pomocą terminologii poznawczo-behawioralnej, podobnie jak w opisanym przez Schachta przekładzie pojęć. Jednakże były także momenty kiedy odchodziłem od podejścia poznawczo-behawioralnego aby pracować całkowicie w innej orientacji teoretycznej, z bardziej świadomym naciskiem na technikę jako taką, na przykład gdy odnosiłem się do kwestii przeniesienia i przeciwprzeniesienia w relacji terapeutycznej. W ten sposób moja praca zmieniała się czasami przybierając postać bardzie nacechowaną technicznym eklektyzmem. Uważam, że podejście integracyjne pozwalało na bardziej twórczą elastyczność w zakresie przebiegu, tempa i dostosowania czasowego, lepiej nadających się do emocjonalnego ważenia i rozumienia interwencji, z zachowaniem precyzji i instrumentalnego charakteru terapii poznawczo-behawioralnej.

4. OCENA PROBLEMÓW PACJENTKI, CELÓW, STRATEGII I HISTORII

Ocena jakościowa

Podczas wywiadu klinicznego z Bridget, dowiedziałem się, że jej myśli obsesyjne obracały się wokół kwestii seksualnych i moralnych, lęków przed przypadkowym skrzywdzeniem innych i irracjonalnych uczuć bycia odpowiedzialną za dobrostan innych. Aby złagodzić cierpienie wywoływane przez te myśli, pacjentka modliła się, żegnała znakiem krzyża i klęczała - wszystko to w sposób rytualny, nie związany z ustaloną konwencją religijną. Angażowała się również w liczenie i sprawdzanie (np. zamków w drzwiach, piecyka) i w rytualny sposób stukała palcami. W odpowiedzi na ruminacje moralne lub seksualne, starała się wzbudzić w sobie poczucie winy - najwidoczniej jako sposób na odpokutowanie - poprzez rytualne spoglądanie w niebo w kierunku Boga. Jeśli nie udawało się jej wykonanie tych rytuałów, bała się, że jest samolubna, niemoralna, lub winna nieszczęścia innych. Zdawała sobie sprawę z przesadnego charakteru i bezsensowności tych objawów i mówiła o ogromnej frustracji, jakiej doświadczała w związku z nimi.

Było wiele przykładów na występowanie opisanych wyżej objawów. Jednym z nich mogła być sytuacja, kiedy będąc w restauracji, gdzie pracowała jako kelnerka, Bridget doświadczała nawracającego lęku, że przez przypadek otruje swoich klientów. W związku z tym sprawdzała pudełka ze środkami czyszczącymi, które przechowywano w kuchni, aby upewnić się, że przez nieuwagę nie posypała jedzenia, które podawała, śmiertelnym "przyozdobieniem" chemikaliami. Pomimo iż jej zadania w pracy nigdy nie wiązały się z kontaktem ze środkami czyszczącymi, sprawiając, że taka sytuacja śmiercionośnego faux pa było faktycznie niemożliwa, pacjentka zamęczała się tą ideą i w związku z tym sprawdzała owe pudełka przy niemal każdym zamówieniu. Kiedy objawy zaostrzały się, sprawdzała wielokrotnie. Angażowała się również w sprawdzanie zamków i piecyka, z podobnym zacięciem sprawdzając ich stan niekiedy 15 razy przed wyjściem z domu.

Inne zachowanie pojawiało się przy przejeżdżających karetkach pogotowia. Kiedy Bridget słyszała sygnał karetki, porzucała cokolwiek robiła, żegnając się kilka razy - czasami specjalną liczbę razy - lub spoglądając w niebo. Jeśli prowadziła w tym czasie samochód, żegnanie się lub modlenie ze złożonymi dłońmi za pasażera karetki, wymagało zjechania na pobocze. Jeśli nie była w stanie wykonać tych zachowań, pojawiał się lęk i czuła się winna, w obawie, że stan chorego się pogorszy, lub nawet że ta osoba umrze, a ona będzie za to moralnie odpowiedzialna. Podobnie, często miała intruzywne myśli o tym, że jej młodszy brat umrze na jakąś chorobę albo w wypadku drogowym. W związku z tym żegnała się i rytualnie modliła kiedy te myśli pojawiały się i kiedy zdarzały się sytuacje gdy brat przeziębiał się lub wyjeżdżał z przyjaciółmi na weekend. Obawy te zapuściły głęboko korzenie w jej poczucie self, powodując lęk, że jeśli nie zdoła uniknąć zagrożeń, będzie to oznaczało, że jest osobą samolubną, nieprzejmującą się, a nawet złą.

Inny przykład zaburzenia, centralny jak się okazało, dla jej funkcjonowania, pojawił się w trakcie romantycznych spotkań z chłopakiem. W czasie tych spotkań nie była w stanie żyć chwilą czy dać się ponieść biegowi zdarzeń, ale pełne były one przypływów poczucia winy i zachowań rytualnych. Przykładowo, kiedy się z nim całowała, często czuła przymus żegnania się za jego plecami lub spoglądania w niebo w momentach kiedy miała pewność, że nie otworzy on oczu. Kiedy zachowania te nie przynosiły jej ulgi w nasileniu poczucia winy, usprawiedliwiała się wyjściem do toalety, gdzie klęczała, modliła się i kompulsywnie żegnała. Im bardziej seksualnego charakteru nabierały randki, tym większe odczuwała poczucie winy i tym częstsze i nasilone stawały się zachowania rytualne. Lęk leżący u ich podłoża dotyczył tego, że nie wykonując ich, jest "przeciwko Bogu i Jezusowi" i tym samym "złą osobą", mimo że lęki te nie szły w parze z deklarowanymi przekonaniami religijnymi. Szczególnie pacjentka nie wierzyła w to, że stosunki przedmałżeńskie są grzechem, choć pozostawała dziewicą ponieważ - jak mówiła - uważała, że chce zaczekać albo do ślubu albo do bycia w długim, bliskim związku, którego jeszcze do tej pory nie doświadczyła.

Bridget mówiła także o sekretnym żegnaniu się (np. w kieszeni płaszcza) gdy ktoś bluźnił lub krytykował religię, chociaż czuła, że takie wyrażenia są normalne lub ich zwerbalizowanie nie stanowi poważnego pogwałcenia jej kanonu religijnego. W rzeczy samej, mówiła, że często zgadzała się z niektórymi zarzutami wobec religii, co wiązało się z jej liberalną edukacją na uniwersytecie. Podawała dalej, że sama krytycznie oceniała dogmaty nauki katolickiej, dotyczące Pisma Świętego, wyobrażenia Boga i religijnego fundamentalizmu.

Objawy Bridget powoli, lecz postępująco, nasilały się od momentu śmierci jej ojca i zmieniały w zależności od poziomu stresu, jaki przeżywała. Pacjentka podawała, że w czasie lata, kiedy nie odczuwała presji związanej z wymaganiami szkolnymi, objawy wyraźnie zanikały. Objawy nasiliły się w okresie kilku tygodni przed rozpoczęciem poszukiwania leczenia, kiedy to podobnie jak w momencie ich pierwszego pojawienia się, pacjentka zetknęła się ze śmiercią członka rodziny - tym razem matki chrzestnej.

Mimo choroby, Bridget miała dobre oceny na studiach dziennych, pracowała a jej zasadnicze funkcjonowanie społeczne było adekwatne. Była świadoma swoich potrzeb bycia związaną z innymi ludźmi, a ponieważ była osobą otwartą i ciepłą, bardzo często była w stanie uzyskać wsparcie. Opisywała swoją rozległą sieć wzajemnie wspierających się przyjaciół i poczucie bycia lubianą przez rówieśników, rodzinę i nauczycieli.

Stan psychiczny na początku terapii

Brigdet była świadoma i w pełni zorientowana. Jej afekt był dostosowany do kontekstu, a nastrój wyrównany. Wypowiadała się w sposób gwałtowny i gorączkowy, czasami umiarkowanie dygresyjny, ale całościowo zorganizowany, płynny i w przeciętnej ilości. Tok myślenia był logiczny i spójny, bez rozkojarzenia czy gonitwy myśli. Podczas wstępnego wywiadu unikała kontaktu wzrokowego. Zaprzeczała urazom głowy, nadużywaniu substancji psychoaktywnych i nie zgłaszała żadnych problemów zdrowotnych. Jawiła się jako osoba przyjazna i ciepła, często adekwatnie uśmiechająca się gdy chciała wyrazić sympatię. Zaprzeczyła obecnym i przeszłym myślom samobójczym i morderczym.

Diagnoza

Do postawienia rozpoznania psychiatrycznego wykorzystany został Podręcznik do przeprowadzenia wywiadu w zakresie zaburzeń lękowych (the Anxiety Disorders Interview Schedule for the Diagnostic and Statistics Manual - Fourth Edition) i DSM-IV-TR [20, 21]. Choć Bridget prezentowała także objawy depresyjne, spełniające kryteria dystymii, niemal wszystkie jej depresyjne ruminacje były zgodne z jej nastrojem i odnosiły się do objawów obsesyjnych.

Ponieważ niewielkie obniżenie nastroju jest także przejawem nadmiernego martwienia się charakterystycznego dla zaburzenia lękowego uogólnionego (GAD), kolejnym krokiem było odróżnicowanie objawów Bridget od zaburzenia lękowego uogólnionego. Na pierwszy rzut oka, wydawało się, że Bridget zamartwia się o rzeczywiste zdarzenia, co jest cechą odróżniającą GAD od pozostałych zaburzeń lękowych. Ściślej, martwiła się o sprawy związane z seksem, takie jak to, czy zaangażowanie się w zachowania seksualne nie naruszy jej zasad moralnych. Jednakże, dalsze badanie ujawniło, że jej troski adekwatnej opisać można było jako obsesyjne. Jednym z powodów był fakt, że w celu zmniejszenia niepokoju związanego z myślami, Bridget angażowała się w wykonywanie opisanych powyżej czynności rytualnych. Innym powodem było to, że jej myśli skoncentrowane były na głębiej zakorzenionych, mniej związanych z realnością, podstawowych wierzeniach, typowych dla zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego, takich jak irracjonalna wiara w bycie niemoralnym lub grzesznym. W końcu, charakter myśli pacjentki pokrywał się z kilkoma domenami poznawczymi opisanymi przez Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (grupa robocza ds. zaburzeń poznawczych w OCD), międzynarodową grupę badaczy, którzy zidentyfikowali pięć podstawowych domen podstawowych wierzeń, związanych z OCD. W skrócie przedstawiają się one następująco:

1)nadmierna odpowiedzialność - wygórowana ocena odpowiedzialności za intruzyjne myśli i ich wyobrażone konsekwencje,

2)fuzja myśli i działań - nadmierna ważność myśli - wiara w to, że myśli są moralnym ekwiwalentem działań, lub że posiadanie myśli oznacza, że myśl jako taka jest ważna i znacząca,

3)wiara w konieczność kontrolowania swoich myśli - wiara że można i należy sprawować całkowitą kontrolę nad swoimi myślami,

4)przecenianie zagrożenia - przecenianie prawdopodobieństwa i skutków unikanego zdarzenia,

5)nietolerowanie niepewności - nacechowana ostrożnością i namaszczeniem tendencja widoczna u osób chorujących na OCD odnosząca się do podejmowania decyzji, skutkująca niekiedy intensywnym poszukiwaniem potwierdzenia (upewnienia się).

Ponieważ Bridget nie skarżyła się na obawę dotyczącą bycia chorą lub zarażenia się jakąś poważną chorobą, rozpoznanie fobii specyficznej lub zaburzenia hipochondrycznego nie było uzasadnione. Podobnie, nie rozpoznano ostrego ani przewlekłego zaburzenia psychotycznego, ponieważ odnosząc się do swoich obsesji Bridget często mówiła, że "wie, że to nieprawda", co wskazywało na nienaruszoną zdolność do testowania rzeczywistości.

Bridget nie spełniała kryteriów osobowości anankastycznej, gdyż jej podstawowe objawy bardziej miały postać obsesji i kompulsji, niż zaabsorbowania porządkiem, kontrolą lub perfekcjonizmem. W związku z tym i powodami wymienionymi wcześniej, postawiono rozpoznanie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Ponieważ depresyjne objawy Bridget miały przewlekły i mniej nasilony przebieg, a nie poważny przebieg z odrębnymi epizodami, nie postawiono diagnozy zaburzenia typu dużej depresji. Ponieważ Bridget podawała informacje o minimalnym spożywaniu alkoholu i braku doświadczeń z ';rozrywkowym' używaniem narkotyków, wykluczono diagnozę zaburzeń nastroju związanych ze spożywaniem substancji psychoaktywnych.

Mimo, że czasami Bridget martwiła się o swoje zdrowie, nie było dowodów na istnienie jakiejś choroby, w związku z czym nieuzasadniona była diagnoza zaburzenia nastroju spowodowanego stanem fizycznym. W związku z wymienionymi przyczynami, jako drugie rozpoznanie postawiono dystymię.

Podsumowując, u Bridget rozpoznano następujące formalne zaburzenia:

Oś I: zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, dystymia

Oś II: brak zaburzeń

Oś III: brak zaburzeń

Oś IV: problemy związane ze środowiskiem społecznym

Oś V: 60.

Ocena ilościowa

Bridget przy przyjęciu wypełniła szereg ilościowych, kwestionariuszy samoopisu koncentrujących się na objawach związanych z lękiem (wyniki przedstawione zostały w tabeli 1 na końcu tekstu) i uzyskała wyniki na granicy lub powyżej normy. Generalnie, wyniki testów były zgodne z obrazem klinicznym opisanym powyżej. Szczególnie wskazywały na to, że w porównaniu z populacją nieleczoną (normalną), przy przyjęciu Bridget miała zaburzony poziom objawów obsesyjno-kompulsyjnych (skala 2), depresji (skala 3), zamartwiania się (skala 5) i lęku (skala 6), lecz niezaburzony poziom napadów paniki (skala 1), problemów z przemieszczaniem się (skala 4), PTSD (skala 7) i unikania społecznego (skala 8). (Należy zauważyć, że zgodnie z postawionymi rozpoznaniami, terapia nakierowana była na problematykę obsesyjno-kompulsyjną i depresję i tylko skale 2 i 3, tj. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale -YBOCS i Beck Depression Inventory - BDI, zostały podane pacjentce do ponownego wypełnienia na końcu terapii w celu pomiaru zmiany).

Mocne strony pacjentki

Bridget miała także liczne mocne strony, z których najbardziej wyraźna była jej więź z liczną, blisko związaną i wspierającą rodziną. Często opisywała jak jej rodzina dawała jej poczucie bliskości i tożsamości. Także, jako osoba była charyzmatyczna i sympatyczna, w efekcie mając liczne grono znajomych, którzy także byli wspierający. Dodatkowo, Bridget była osobą inteligentną i pracowitą. Pomogło jej to w rozumieniu koncepcji materiału poruszanego w trakcie leczenia, byciu świetną w stosowaniu tego, czego się dowiedziała i zmotywowaną do realizowania wszystkich proponowanych zadań domowych w trakcie terapii w sposób sumienny i przemyślany.

kontynuacja - proszę kliknąć:

http://www.psychiatriapsychoterapia.pl/?a=articles_show&id=918