ISSN 1895-3166

PSYCHIATRIA I PSYCHOTERAPIA. 2005; Tom 1, Numer 2: artykuł 4.

Burkhard Peter
HIPNOZA I PSYCHOTERAPIA PACJENTÓW Z HIV, ARC I AIDS.
HYPNOSIS AND PSYCHOTHERAPY WITH HIV, ARC AND AIDS PATIENTS.

słowa klucze: HIV, AIDS, hipnoza, hipnoterapia, psychoterapia
keywords: HIV, AIDS, hypnosis, hypnotherapy, psychotherapy

Streszczenie
Między czasem zakażenia wirusem HIV a umieraniem na AIDS pacjenci przechodzą przez
różne stany psychologiczne i fizyczne. Uproszczony podział ujawnia trzy typy pacjentów:
seropozytywnych, z ARC i z AIDS. Każda z tych trzech grup potrzebuje innego leczenia i
wsparcia psychoterapeutycznego. Niezbędne strategie radzenia sobie tych grup pacjentów
różnią się od obecnych w zwyczajnej populacji potrzebujących psychoterapii. Hipnoterapia
jest użyteczna na wszystkich etapach. Implikacje terapeutyczne są wspierane przez
odpowiednie odkrycia z dziedziny psychoneuroimmunologii, badania nad AIDS i nad
mechanizmami radzenia sobie. Dwa protokoły pacjentów i jeden opis przypadku włączono w
artykuł dla celów ilustracji.

Abstract
Between the time of having become infected by the Human Immunodeficiency Virus (HIV)
and dying from AIDS, patients pass through different physical and psychological states. A
simplified distinction reveals three types of patients: seropositive, AIDS-related complex
(ARC), and AIDS patients. Each of these groups need different psychotherapeutic treatment
and support. The necessary coping strategies of these patients groups differ from the usual
population in need of psychotherapy. Hypnotherapy is useful at all stages. The therapeutic
implications are supported by relevant findings in psychoneuroimmunology, AIDS research
and coping research. Two patient protocols and one case description are included for
illustrative purposes.

1. Medyczne i psychologiczne stadia w przebiegu zakażenia HIV i AIDS.
Od czasu zakażenia HIV do czasu rozwinięcia AIDS, pacjenci HIV-pozytywni przechodzą
kilka medycznych i psychologicznych etapów. Medycyna spróbowała sklasyfikować rozwój
choroby używając różnych systemów (na przykład CDC [1], WHO [2]) (mimo zaistniałych
zmian w klasyfikacjach etapów przebiegu choroby pozostawiono pierwotny opis i
nazewnictwo - przyp. tłumacza).
Stadium I, upraszczając obejmuje wszystkich pacjentów HIV pozytywnych lub
seropozytywnych - tych którzy są bezobjawowi.
Stadium II, obejmuje pacjentów ARC którzy cierpią na objawy kompleksu ARC które nie
zarażają życiu, podczas gdy Stadium III zawiera tych wszystkich pacjentów, których
postępująca choroba prowadzi do śmierci (różnicujący opis wyj. Peter [3]). Kliniczny
przebieg zakażenia może różnić się ogromnie u różnych pacjentów. Munoz i wsp. [4]
szacowali, że pewni HIV-pozytywni pacjenci są bezobjawowi przez ponad 10 lat - co można
określić jako przeżycia długoterminowe.
 Von Vorstein [5] broni psychologicznego podziału na stadia śmierci i umierania wg.
Kuebler-Ross [6] 1. zaprzeczanie, paraliżujący lęk, 2. zaprzeczenie diagnozie i próby
utrzymania dotychczasowego stylu życia. 3. próby odrzucania przebiegu choroby, zmian w
stylu życia, podchodzenia do życia z większą świadomością, czynne dostosowanie w sytuacji
choroby. 4. akceptacja choroby i próby czynnego kierowania życiem w najlepszy możliwy
sposób. Te stadia psychologiczne dostarczają aktywnego spojrzenia na doświadczenie
pacjentów HIV-pozytywnych w różnych fazach przebiegu choroby, nawet mimo iż
sformułowania sa dosyć ogólne. Od chwili identyfikacji seropozytywności do manifestacji
AIDS, pacjent jest konfrontowany z serią czynników stresowych (wyj. [7]). 1.gdy pacjent
słyszy diagnozę, zwykle doświadcza tzw. szoku diagnostycznego, który łączy się z
nieprzewidywalnym i reakcjami podczas pierwszych 8 tygodni, reakcjami sięgającymi od
skrajnego lęku, depresji do samobójstwa lub dekompensacji psychotycznej [8, 9]. 2. Ponadto
pacjent konfrontowany jest również z wieloma problemami psychospołecznymi
(zawodowymi i rodzinnymi typu "coming out" etc.), które są raczej obciążające. Jednak,
jeżeli pacjent jest bezobjawowy zrozumiałe jest, że kontynuuje on/ona dawne podejście do
sprawy lub próbuje zaprzeczyć diagnozie. W tym samym czasie pacjent może zacząć
wypatrywać objawów somatycznych w realistyczny lub hipochondryczny sposób. 3.
Wcześniej czy później pacjent zaakceptuje fakt, że jest HIV-pozytywny ewentualnie dopiero
gdy objawy ARC staną się widoczne. W tym punkcie pacjent generalnie zmienia swoje
zachowanie wobec zdrowia, w tym staje się bardziej świadomy odnośnie swoich zachowań
dietetycznych, stylu życia oraz próbuje prowadzić je w sposób bardziej zdrowy. Dobre
leczenie medyczne staje się coraz ważniejsze w celu opóźnienie lub odsunięcia
niekorzystnego przełomu przebiegu choroby. Psychologiczne straty wykazano w kilku
badaniach (patrz niżej). 4. ostre przejawy AIDS znowu narażają na pewne problemy
psychologiczne ale zasadniczo są wtedy mniej stresujące niż przedtem. W tym punkcie
pacjent wydaje się akceptować fakt, że w końcu umrze wskutek choroby jeżeli przeszedł
kryzys "znaczenia (sensu) życia" oraz otrzymuje leczenie medyczne i psychologiczne (wyj.
opis poniżej).
Dla każdego pacjenta psychologiczna manifestacja choroby jest taka jak fizykalne
odchylenia w jej przebiegu. Pewne badania jednak wskazują, że pacjenci z ARC cierpią na
największy stres psychologiczny zaraz po szoku diagnozy seropozytywności wg. Temoshok i
wsp. [10, 11] pacjenci z ARC mają tendencję do cierpienia na większy stres psychologiczny
niż pacjenci z AIDS. Odkrycia Huan i wsp. [12] pokazują, że pacjenci HIV-pozytywni i ARC
mieli silniejsze objawy depresyjne, lęk oraz większy stres psychologiczny niż pacjenci z
AIDS, chociaż rozwój i pojawienie się objawów związanych z HIV może być uważany za
najbardziej stresujący czynnik w czasie postępu choroby. Podobny trend został znaleziony w
niemieckim badaniu Franke [13]: pacjenci z ARC uzyskali najwyższe punktacje w
kwestionariuszu objawowym SCL-90 w skalach depresji, lęku i stresu w porównaniu z
pacjentami z AIDS i HIV-pozytywnymi, gdzie pacjenci z AIDS wypadli nawet niżej niż z
HIV-plus (Derogatis i wsp. [14]). Implikacje psychologiczne takich odkryć wydają się być
oczywiste - sięgają od niezwłocznych interwencji kryzysowych do kontroli objawu, jak
również obejmują wsparcie odnośnie odkrywania sensu i znaczenia życia oraz opiekę
terminalną.
2. Co to jest adaptacyjne radzenie sobie?
Pewne psychologiczne strategie radzenia sobie są powszechnie uważane przez społeczność
psychoterapeutów za niekorzystne przystosowawczo. Na przykład mechanizmy obronne takie
jak wyparcie lub zaprzeczanie, przemieszczenie, projekcja, racjonalizacja, intelektualizacja,
izolacja afektu, i wiele innych jest często uważanych za nieproduktywne strategie radzenia
sobie gdy jednostka jest skonfrontowana z sytuacją zagrażającą, stąd mogą prowadzić do
zachowań nieprzystosowawczych. Tradycyjnie zorientowana psychoterapia próbuje zwykle
zmotywować pacjenta do porzucenia tych mechanizmów. Czy to jest mądre i do jakiego
stopnia może być użyteczne - zobaczymy. Ostatnie wyniki badań wydają się jednak
sugerować reorientację w rozumieniu takich strategii obronnych gdy stosowane są w
poważnej chorobie, jak również gdy leczy się pacjentów z HIV i AIDS. Pacjenci z HIV,
którzy właśnie otrzymali diagnozę wchodzą często w stan transu (odczucie szoku
diagnostycznego). Intelektualnie zrozumieli, że są seropozytywni jednak emocjonalnie
wydają się być kompletnie nietknięci i często po prostu próbują "zapomnieć" lub zaprzeczyć
diagnozie. tego typu izolacja afektu czy zaprzeczanie mogą być jednak widziane jako
produktywne i przystosowawcze odpowiedzi na zagrożenie. Z drugiej strony strategie takie
pomagają ochronić się jednostce przed zalewem paniką i zapobiegają innym możliwym
postaciom dekompensacji, a z drugiej strony mają tendencje do dostarczania ramy czasowej w
której pacjent może stopniowo dochodzić do ładu z sytuacją traumatyczną. Na przykład jeden
z naszych pacjentów [15] musiał być hospitalizowany na oddziale psychiatrycznym po
otrzymaniu diagnozy gdyż zdekompensował się całkowicie. inny z naszych pacjentów
donosił, że czuł się samobójczo przez 12 tygodni po diagnozie. Konsekwentnie te typy
mechanizmów obronnych gdy są wykorzystywane jako tymczasowa odpowiedź na
niebezpieczeństwo mogą być rozważane jako zdrowe i dojrzałe przez to, że zapewniają ramę
czasową w której pacjent może rozwinąć bardziej produktywne strategie radzenia sobie. Z
drugiej strony takie mechanizmy obronne mogą zostać zminimalizowane lub całkowicie
odrzucone w takim stopniu, że pacjent zastąpi je bardziej odpowiednimi strategiami radzenia
sobie. Stąd specyficzna integracja mechanizmów obronnych i radzenia sobie powinna być
interpretowana jako oznaka stabilności psychicznej [16, 17, 18]. Kliniczny postęp choroby i
odpowiadające mu objawy będą w końcu zmuszały wszystkich pacjentów HIV-pozytywnych
lub chorych na AIDS do dojścia do ładu z ich chorobą. Kwestią pozostaje które strategie
radzenia sobie mogą być ogólnie uważane za adaptacyjne, to znaczy skuteczne w rozumieniu
podtrzymywania jakości życia przez redukowanie uczuć lęku, depresji i bezradności.
 Badania pacjentów nowotworowych wykazują, że czynne uczestnictwo w życiu jest
strategią radzenia sobie bardziej efektywną niż bierne i tolerujące podejście skombinowane z
elementami represji i wycofania się społecznego [19]. W rozumieniu kontroli atrybucji
wydaje się istnieć korzystne psychologiczne jeżeli pacjenci są przekonani, że mogą wpłynąć
na swoją chorobę sami lub nie wprost przez osobę lekarza. tacy pacjenci wydają się być mniej
depresyjni, przerażeni i zalęknieni niż pacjenci, którzy myślą, że nie mają żadnej kontroli nad
swoją choroba [20, 21]. Pacjenci, którzy przypisują przyczynę choroby problemom
psychologicznym mają także skłonność do bycia bardziej depresyjnymi [22]. Interesujące
odkrycia dobrze znanego badania Spiegel i wsp. [23] nad rakiem sutka pokazały, że czas
przeżycia korelował z uczestnictwem w sesjach grupowych. Pacjentki, które były przypisane
do sesji grupowych ale nie uczestniczyły osiągały średni czas przeżycia 25 miesięcy w
porównaniu z grupą kontrolną, której średni czas przeżycia był 18,9 miesiąca. Pacjentki, które
uczestniczyły w 1-10 sesji grupowych osiągnęły średni czas przeżycia 36 miesięcy a
pacjentki, które uczestniczyły w więcej niż 10 sesjach grupowych miały średni czas przeżycia
41 miesięcy. Opierając się na tych wynikach, które powinny być jednak ostrożnie
interpretowane wydaje się, że aktywne dochodzenie do ładu z choroba ma korzystny wpływ
na wynik to znaczy wydłuża czas przeżycia. W innych badaniach - pacjentów z HIV i AIDS
- sprawdzano także przypuszczenia Spiegel. Jednio wspólne niemiecko szwedzkie-badanie
ma na 42 seropozytywnych homoseksualistach [24], wykryło dwa przeciwstawne wzorce
radzenia sobie (Freiburger Coping Questionnaire [25]). Jeden wzorzec radzenia sobie
zawierał strategię walki podczas gdy drugi zawierał strategię zaprzeczania i biernego
wycofania. Korelacja tych dwóch przeciwstawnych wzorców radzenia sobie z chorobą, z
kryteriami depresji, rezygnacji, nastawieniem carpe diem i głodem życia wykazały, że bierne
wycofanie korelowało znacząco z depresją i rezygnacją, podczas gdy walka korelowała
znacząco z carpe diem i głodem życia. Autorzy zinterpretowali swoje odkrycie tak, że czynne
dochodzenie do ładu z chorobą ma bardziej pozytywny wpływ na nastawienie umysłowe
dotyczące akceptacji diagnozy HIV niż podejście zaprzeczania i biernego wycofania.

Tab. 1: Strategie radzenia sobie 42 pacjentów seropozytywnych i ARC [25]

rezygnacja                                     -.14                           +.49 (p<.01)

carpe diem                                    +.42 (p<.01)               -.12

Inne badanie tych samych autorów (Weimer et al.) na 54 HIV-pozytywnych
homoseksualistach wykazało następujące wzorce i style atrybucyjne: Pacjenci depresyjni
pokazywali tendencję do unikania, myślenie życzeniowe, wycofanie społeczne i zależność w
porównaniu z niedepresyjnymi. W rozumieniu atrybucji autorzy wykryli co następuje:
Pacjenci depresyjni myśleli, że mają mały wpływ na przebieg choroby i wierzyli, że
prawdopodobieństwo do zapadnięcia na AIDS jest bardzo wysokie. Depresyjni w porównaniu
z niedepresyjnymi obwiniali się za zachowanie i konsekwentnie cierpieli poczucie winy. Co
więcej wyniki ujawniły znaczący związek między stylem radzenia sobie "unikanie/myślenie
życzeniowe/wycofanie społeczne" a atrybucją "nie jestem w stanie wpływać na przebieg
choroby". Autorzy zinterpretowali swoje odkrycia tak, że subiektywnie doświadczane
zagrożenie rozwojem AIDS było zmniejszane jeżeli pacjent miał wobec siebie pozytywne
nastawienie.

Tab. 2: Strategie radzenia sobie 54 seropozytywnych i ARC pacjentów (Weimer et al.)

                                    depresja                                   styl radzenia sobie

                                                                               duch walki              unikanie

wpływ                              -.38 (p<.01)                      +.26                        -.37 (p<.05)

ryzyko zachorowania        +.46 (p<.01)                       -.36 (p<.05)            +.19

Te odkrycia zostały potwierdzone przez inne badania pacjentów HIV, ARC i AIDS: Na
przykład Perez, Huesler i wsp. [26] pokazali, w badaniu na 77 HIV-pozytywnych pacjentach,
że złe atrybucje kontrolowalności codziennych stresorów (bierność, zachowanie unikające,
samodyskryminacja i dyskryminacja skierowana na innych, ruminacje) korelują z większym
stresem emocjonalnym, niską stabilnością psychiczną i zdrowiem. Wolf, Balson i wsp. [27],
jak również Wolf, Dralle i wsp. [28] pokazali (w badaniu obejmującym 29 mężczyzn
homo/biseksualnych), że 1) czynne instrumentalne radzenie sobie korelowało z poprawą
nastroju, większym wsparciem społecznym i mniejszym stresem, podczas gdy 2) zachowanie
unikające korelowało z zaburzeniami afektywnymi i mniejszym wsparciem społecznym.
Nabir i wsp. [29] osiągnęli podobny wynik w swoim badaniu (50 homo/biseksualnych
mężczyzn). Wyniki pokazały, że 1) czynne instrumentalne radzenie sobie korelowało
znacząco z poprawą nastroju, poprawą samooceny i poprawą wsparcia społecznego, podczas
gdy 2) zachowanie unikające korelowało znacząco z lękiem w zakresie zdrowia, problemami
egzystencjalnymi, trudnościami z przyjaciółmi, niską samooceną jak również depresją.
Autorzy jednak przypisywali te gorsze stany emocjonalne jako spowodowane przez mniej
efektywne sposoby radzenia sobie i nie tak bardzo przez brak wsparcia społecznego: "Wynika
stąd, że 'źle radzący sobie', którzy są w największej potrzebie wsparcia, to ci dla których
najmniej prawdopodobne jest, że je otrzymają" (s.325). Podkreślają dalej, że zachowanie
unikające nie jest konsekwencją złego stanu zdrowia, gdyż nie koreluje z codziennymi
zajęciami, stanem zdrowia, objawami czy problemami medycznymi. Co więcej interesujące
spostrzeżenie rozważa aktywne poznawcze strategie radzenia sobie w porównaniu do
czynnego instrumentalnego radzenia sobie w którym "pozytywne myślenie" samo może
prowadzić do obsesyjnego i ruminacyjnego nastawienia a przez to stać się nieproduktywne.
 To, że zachowanie radzenia sobie koreluje nie tylko ze stanami umysłowymi i
społecznymi lecz także ze zmianami systemu immunologicznego, zostało wykazane na
przykład przez Goodkin i wsp [30].
Byli oni w stanie pokazać w swoim badaniu 62 seropozytywnych homoseksualistów (stadium
II i III, CDC), że 1) aktywne style radzenia sobie korelowały dodatnio z cytotoksycznością
komórek typu NKCC w dodatku odkryli oni też ujemny trend między NKCC a codziennym
zmaganiem się. Znaczy to, że im więcej stresu doświadczała osoba tym mniej cytotoksyczne
były komórki NK. Wreszcie pokazali, że wsparcie społeczne działa jak bufor dla codziennych
zmagań (wyj. [23, 31]). W drugim badaniu Goodkin i wsp. [32] badali kwestię czy dzienne
zmagania mogą mieć jakiś wpływ na interwał czasowy pomiędzy infekcją HIV a
rozwinięciem się AIDS. Odkryli oni znaczącą korelację między stresem życiowym
doświadczanym w poprzednim roku, biernym stylem radzenia sobie a całkowitą liczbą
limfocytów u 11 bezobjawowych seropozytywnych homoseksualistów. To oznacza, że im
większego stresu doświadcza dana osoba tym bardziej bierny jest jej styl radzenia sobie i
niższa całkowita liczba limfocytów. Ten trend może także być wykazany dla subpopulacji
komórek CD4, to jest tych komórek, które są szczególnie pod działaniem wirusa i których
liczba jest ważnym wskaźnikiem postępu choroby oraz prognozy.
 Tak czy inaczej, ponieważ te wszystkie badania są retrospektywne, pozostaje
niejasnym czy te poszczególne strategie radzenia sobie były predysponującymi i reagującymi
zmiennymi które już istniały przed chorobą. Tak długo jak długo nie ma badań
prospektywnych, na przykład kontynuacji badań Goodkin, Fuchs i wsp. [32], poprzednie
błędy, które tak długo dominowały w badaniach psychoonkologicznych, nie powinny być
powtarzane - np. konkludowanie ex post, że istnieje cos takiego jak "osobowość
nowotworowa".
 Konsekwentnie, uprzednie odkrycia powinny być interpretowane ostrożnie i nie
powinno się ich uogólniać na pacjentów HIV i AIDS. Na przykład Leiberich i Olbrich [33]
odkryli stan unikająco-regresyjnego zachowania - radzenia sobie u pacjentów z HIV z wciąż
nietkniętym systemem immunologicznym gdzie pacjenci o słabej odpowiedzi
immunologicznej okazywali czynne zachowania - radzenie sobie. Autorzy zinterpretowali
wyniki, zakładając, że zachowanie takie służyło jako żałoba i odpowiedź orientacyjna na
początku choroby a zaraz po uświadomieniu zagrożenia stwarzanego przez chorobą włączane
były strategie czynnego radzenia sobie. Nasze ostatnie wyniki badań [15] wskazują, że
długość choroby i/lub niska liczba limfocytów helper korelują ze zmianami w zachowaniu -
radzeniu sobie: im niższa liczba komórek CD4 tym bardziej pozytywne nastawienie (BDI) a
im dłuższa choroba tym mniej skarg somatycznych. Wydaje się, jakby pacjenci z obiektywnie
gorszymi wynikami biochemicznymi wyszli poza punkt gdzie czuli się emocjonalnie
dotknięci, co w rezultacie dało lepszy stan fizyczny. Ten wyraźny paradoks wskazuje na
kierunek doświadczanie długoterminowo przeżywających (wyj. [34, 35]):
a) elastyczność jako odpowiedź na stresor: długotrwale przeżywający generalnie
pokazują raczej niski poziom pobudzenia (np. mierzony jak przez uderzenia serca).
Odpowiadają oni na stresor wzrostem pobudzenia ale szybko wracają do swego
podstawowego poziomu pobudzenia
b) odporność emocjonalna [36]: jest kombinacją tych szczególnych stylów radzenia sobie
a) kontroli, b) zaangażowania i c) postrzegania choroby jako wyzwania
c) Podstawowy nastrój zaufania i pewności, mniej dysforii i depresji czyli więcej ducha
walki, zdolności mówienia nie oraz wyrażania emocji

3. Wstępne implikacje dla praktyki klinicznej

Gdy podsumowujemy strategie adaptacyjnego radzenia sobie używane przez pacjentów
zakażonych HIV i chorujących na AIDS możemy powiedzieć co następuje:

1. adaptacyjność zachowania - radzenia sobie, zależy od stadium choroby - zarówno
psychologicznego, jak i fizykalnego. Stąd pacjenci z HIV, ARC i AIDS powinni być
traktowani jak oddzielne grupy pacjentów. To, co jest adaptacyjnym radzeniem sobie dla
pacjenta z AIDS, na przykład zajmowanie się nieuniknioną śmiercią, może prowadzić do
depresji i samobójstwa u pacjenta zakażonego HIV.
2. W międzyczasie wiele badań weryfikowało korelacje między wsparciem społecznym
(niskie / wysokie), zachowaniem (czynne / bierne), poznawaniem (aktywne / unikające /
ruminacyjne) a stanami emocjonalnymi (ufny / depresyjny), poziomem pobudzenia
(elastyczny / nieelastyczny), postrzeganymi problemami (wiele / niewiele) oraz statusem
immunologicznym (dobry / zły). Konsekwentnie ogólne cele terapii zostały jasno pokazane.
3. Jednak te relacje korelacyjne różnią się w odniesieniu do stadium choroby: każde nowe
stadium implikuje najpierw psychologiczna i fizykalna destabilizację, która musi być
ustabilizowana (opanowana) przez odpowiednie adaptacyjne zachowania - radzenie sobie.
Wybór określonych stylów radzenia sobie zależy od zadania do wykonania, co jest generalnie
predeterminowane przez chorobę. To wymaga dużej elastyczności ze strony terapeuty, jak
również podejścia zorientowanego na pacjenta.
4. Zatem wydaje się, że podejście zaprzeczające zaraz po szoku diagnostycznym można
rozważać jako adaptacyjne, podczas gdy w trakcie stadiów ARC i AIDS to akceptujące, pełne
nadziei i czynnie kontrolujące strategie radzenia sobie charakteryzują zachowania
adaptacyjne. W czasie stadium terminalnego AIDS w grę wchodzą różne strategie radzenia
sobie, które według mojej wiedzy nie zostały empirycznie zweryfikowane.

4. Hipnoza i psychoterapia pacjentów z HIV i AIDS
4.1. uprzednie wyniki badań
4.1.1. ogólne tematy
W oparciu o przegląd literatury, przeprowadziliśmy 1 1993 roku badania
następujących obszarów psychoterapii, przy czym AIDS poświeciliśmy najwięcej uwagi:
ogólnie psychoterapia pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS okazała się być
użyteczna i pomocna (np. [37, 38, 39, 40]. Jednek większość badań zajmowała się
użytecznością i problemami terapii grupowej (np. [41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50].
Problemy specyficzne dla relacji terapeutycznej włączając projekcję i przeciwprojekcję, jak
również (świadome czy nieświadome) lęki przed zarażeniem przez pacjenta są odrębnym
problemem badwaczym. Innym tematem jest dylemat etyczny terapeuty (tzw. "dylemat
Tarasoff (1)"), który musi założyć, że pacjent może zarazić inne osoby wiedząc lub nie
wiedząc (nieświadomie, np. [51, 52, 52, 54, 55, 56] jak również konieczność superwizji (np.
[57, 58]). Inne badania zajmują się lekiem, depresją i poczuciem winy osoby zarażonej HIV
[59, 60, 61] oraz interwencją kryzysową, jak również opieką terminalną (np. [62]).

4.1.2. Wsparcie społeczne
Wiele badań pacjentów zarażonych HIV i chorych na AIDS zaznacza rolę wsparcia
społecznego. Jego funkcja jest uważana za bufor podczas radzenia sobie z chorobą. Folkmann
i wsp stwierdzili interesującą ujemną korelację. W swoim badaniu 398 niemonogamicznych
homoseksualnych i biseksualnych mężczyzn, pomiędzy zachowaniami seksualnymi
wysokiego ryzyka (stosunek analny bez zabezpieczenia) a wykorzystaniem wsparcia
społecznego i religii: im mniejsze jest wsparcie społeczne i/lub religijność i większa kontrola
emocji w znaczeniu wyrażania afektu tym większa jest praktyka zachowań seksualnych
wysokiego ryzyka. Catania i wsp [63] wykazali w swoim trzyletnim badaniu 529
seropozytywnych i seronegatywnych homoseksualistów, że 1) w razie potrzeby
homoseksualiści poszukiwali więcej wsparcia wśród przyjaciół niż w rodzinie, podczas gdy
2) ci, którzy mniej bali się umierania otrzymywali więcej wsparcia społecznego od rodziny i
przyjaciół oraz 3) w ostatnim okresie życia wielu homoseksualistów szukało bliskości i
oparcia w swoich własnych rodzinach. To zgadza się z naszym własnym doświadczeniem
klinicznym i nie jest niespodzianką, jeśli jest się świadomym faktu, że wielu pacjentów
zarażonych HIV i chorych na AIDS próbuje ukrywać nie tylko swoja homoseksualność ale
także swoją chorobę tak długo jak to możliwe, ponieważ czują się winni i zawstydzeni. Drugą
stronę medalu przedstawili Remplein-Keller i wsp [64] w badaniu rodzin mających
zakażonego członka. Wyniki pokazały tendencje ochraniające ze strony całej rodziny jak
również słabe wykorzystywanie sieci społecznych, prawdopodobnie z powodu lęków
społecznych, nieufności i braku spójności rodziny.

4.1.3. Badania z zastosowaniem hipnozy i wyobrażeń
Ostatnio zaprezentowano na konferencjach poświęconych AIDS kilka badań
psychoterapeutycznych wykorzystujących hipnozę i wyobrażenia jako dodatkowe lub prawie
wyłączne metody leczenia. Program 8 tygodniowej grupy Auerbacha [65] dla pacjentów ARC
i AIDS wykorzystującej biofeedback, wyobrażenia i hipnozę wykazał, że uczestnicy w
porównaniu do grupy kontrolnej uzyskali znaczące zmniejszenie objawów fizykalnych
towarzyszących HIV, takich jak gorączka, ból, nudności oraz znaczący wzrost aktywności i
odporność. Gochros [66] wykorzystywał hipnozę w równoczesnej terapii indywidualnej i
grupowej (seropozytywnych homoseksualistów) w celu wzmacniania ich zdolności radzenia
sobie i zredukowania stresu. Jego wyniki pokazały pozytywny wpływ na lęk, bezradność i
wsparcie społeczne. Program ośmiotygodniowej grupy Kelly'ego [67] oparty na autohipnozie
i treningu medytacyjnym dał efekt redukcji stresu, polepszenia kontroli i codziennej jakości
życia. Newton i Marx [68] używali wyobrażeń w hipnozie w podejściu Simontonów u 4
mężczyzn (10 sesji indywidualnych) i 22 mężczyzn (10 sesji grupowych) w celu zwiększenia
zdolności przeżycia długoterminowego. Trzech spośród mężczyzn, którzy otrzymali terapię
indywidualną uzyskało zmniejszenie doświadczenia stresu, martwili się mniej o swoje
zdrowie i demonstrowali rosnącą aktywność. Czwarty uczestnik porzucił terapię ponieważ nie
chciał sobie wyobrazić zachowań agresywnych. Po roku trzej mężczyźni nadal używali
wyuczonych techniki demonstrowali w porównaniu do czwartego mniejszą dysforyczność jak
również stabilne wskaźniki T4/T8.
 W naszej grupie badanej 22 homoseksualistów [15] użycie hipnoterapii było jedną z
podstawowych składowych psychoterapii. Po trzech trzydniowych blokach terapii rozłożonej
w czasie około 4 miesięcy, w badaniu katamnestycznym po upływie roku u uczestników
stwierdzono poprawę wyników w następujących obszarach: podstawowy nastrój, depresja,
negatywne nastawienie i wsparcie społeczne. Ponadto wartości CD4 pozostały względnie
stabilne w porównaniu do ciągle obniżających się wartości CD4 w nieleczonej grupie
kontrolnej (wyj. tab. 1).

4.2. Doświadczenie i wskazówki kliniczne
W oparciu o poprzednie badania i nasze doświadczenie kliniczne jesteśmy zdania, że
zasadniczo zajmujemy się trzema różnymi grupami pacjentów: chorymi z HIV, ARC i AIDS.
Leczenie hipnoterapeutyczne i psychoterapeutyczne oraz zajmowanie się pacjentami z tych
trzech grup zależnie od stadium choroby oraz od konstytucji psychologicznej zawiera różne
zadania i cele.
 Pacjenci cierpiący na szok diagnostycznym często wykazują tendencje samobójcze
oraz dekompensację psychotyczną. Wymagają oni niezwłocznej pomocy psychologicznej w
sensie pilnej interwencji kryzysowej. Inne typy reakcji sięgają od izolacji afektu do
wykorzystania różnych mechanizmów obronnych takich jak zaprzeczanie, unikanie,
projekcja, intelektualizowanie oraz wybuchy emocjonalne i zachowania socjopatyczne
polegające na świadomym zarażaniu innych.
 Pacjenci cierpiący na szok diagnostyczny rzadko udają się z własnej woli do
psychoterapeuty a jeśli już, to generalnie konfrontują się z długim okresem oczekiwania. Stąd
tacy pacjenci powinni z zasady powinni szukać ośrodków poradnictwa psychologicznego. Tu
dokonuje się pokierowanie/leczenie w sensie interwencji kryzysowej, których celem jest
stabilizacja funkcji ego. Taka interwencja obejmuje aktywne wsparcie istniejącej obrony i
strategii radzenia sobie, a w wielu przypadkach faktycznego objaśnienia długiego
bezobjawowego przebiegu choroby jak również porady w sensie wsparcia społecznego przez
grupy terapeutyczne lub grupy samopomocowe, które zostały założone w ostatniej dekadzie
przez różne organizacje homoseksualistów i chorych na AIDS. Na tym etapie nie powinno się
w żadnym wypadku pracować z tymi pacjentami psychodynamicznie w celu zredukowania
ich obron.
Hipnoza i techniki wyobrażeniowe mogą być na tym etapie używane jako techniki
pomocnicze, szczególnie by promować relaksację i redukcję stresu jako pomoc w izolacji
afektu i by umożliwić wybór i stabilizację właściwych strategii radzenia sobie. Podobnie jak
w innych sytuacjach traumatycznych - we właściwym czasie - sugestywność pacjenta się
zwiększa i to promuje precyzyjne i dokonywane wprost interwencje hipnotyczne.
 Po stadium szoku diagnostycznego to znaczy w stadium bezobjawowym HIV byłoby
pożądane żeby pewni pacjenci otrzymali wsparcie psychoterapeutyczne w celu znalezienia i
wdrożenia odpowiednich strategii radzenia sobie. Jednakże wielu seropozytywnych
pacjentów wraca do swego starego stylu życia i próbuje stłumić swoje napięcie lęk i depresję
co może prowadzić w efekcie do narastającej izolacji społecznej, złego zdrowia
psychicznego, zaburzeń immunologicznych i schorzeń medycznych [30]. HIV-pozytywni
powszechnie poszukują pomocy psychoterapeutycznej na krótko przed manifestacją objawów
ARC.
 Cele psychoterapii w tym stadium zarażenia HIV sa przeważnie formułowane
negatywne to znaczy redukcja leku i depresji, jak również zmniejszenie izolacji społecznej.
Wyrażone pozytywnie wygląda to następująco:
1. Aby pacjent poinformował o swojej chorobie swych najważniejszych znaczących innych i
próbował poszerzyć swoje kontakty społeczne.
2. Aby pacjent zmienił ostatnie nawyki zachowania na rzecz redukcji stresu i życia bardziej
pełnego znaczenia i produktywnego.
3. Aby pacjent lepiej zadbał o swoje zdrowie (np. lepsze odżywianie, więcej ćwiczeń).
4. Aby pacjent jak najwięcej dowiedział się o swojej chorobie w celu współpracy z lekarzem
oraz by uzyskał czynną kontrolę atrybucji.
5. Aby pacjent zwiększył swoją świadomość somatyczną i psychiczną w celu zrozumienia i
wyrażania swoich potrzeb i stanów emocjonalnych.
6. A w końcu aby pacjent rozwinął nastawienie na walkę zamiast wycofywania się w stan
biernego cierpienia.

Istniejące mechanizmy obronne i radzenia sobie powinny być przetestowane pod kątem tego
czy są dopasowane do osiągnięcia założonego celu. Konsekwentnie także w tym stadium czy
fazie izolacja afektu czy intelektualizacja nie powinny być zmieniane ani nie powinno się im
zapobiegać. Na tym etapie bardziej korzystna niż terapia indywidualna mogłaby być terapia
grupowa z uwagi na jej charakter bufora społecznego, z wyłączeniem tych pacjentów, którzy
z powodu masowych objawów psychopatologicznych potrzebują leczenia
psychoterapeutycznego czy psychiatrycznego (autor nie zalicza terapii grupowej do metod
leczenia psychoterapeutycznego - inaczej niż przyjmuje się to we współczesnej tradycji
psychoterapii w Polsce - przypis Redakcji). Do jakiego stopnia i jak można zastosować
hipnozę zależeć będzie od klinicznej oceny danego przypadku (tak samo jak dla wszystkich
innych stadiów) a przeciwwskazania do hipnozy powinny być starannie przestrzegane.
Wyobrażenia promujące zdrowie powinny być dobierane indywidualnie, także jeśli
dla dłuższego przeżycia mogłoby być wskazane bardziej agresywne nastawienie do walki z
chorobą [36]. Ponadto, wyobrażenia powinny być rozumiane bardziej jako "podejść do istoty
sprawy zamiast jej unikać". Nie tylko Newton i Marks [68] musieli sobie uświadomić, że
uproszczony scenariusz zabójstwa nie każdemu odpowiada, ponadto można zakładać, że
agresywne wyobrażenia mają wprost wpływ na tak złożone procesy chorobowe jak HIV,
AIDS albo rak. Szczególnie w rozumieniu niezmiennego rokowania mogłoby być bardziej
pracować z wyobrażeniami symbolicznymi takimi jak "wewnętrzny przewodnik i
uzdrowiciel" lub "mądry stary mężczyzna/mądra stara kobieta" (wyjaśnienie Anonimowy
protokół 2, patrz poniżej).
Hipnoza zajmuje znowu ważne miejsce gdy pacjenci z ARC mają objawy typowe dla
tego stadium choroby a hipnoza służy do zmniejszania symptomów. Dotyczy to przede
wszystkim kontrolowania bólu, nudności i zaburzeń snu. Hipnoterapia powinna być także
używana głownie do uczenia pacjenta sposobu zajmowania się nowymi stresorami oraz
redukowania lęku i depresji. Jako warunek wstępny jest wymagana do tego odpowiednia
opieka lekarska. Do królestwa czynnej współpracy medycznej ze strony pacjenta, a w dodatku
do adekwatnej wiedzy o chorobie i jej rozwoju przynależy odpowiednia obserwacja i ocena
stanów somatycznych a także nie zawsze łatwe odróżnienie symptomów "hipochondrycznych
i realnych". Pomocne mogą być indywidualne techniki hipnotyczne, np. sygnalizacja
ideomotoryczna lub zwracanie się z pytaniem do wewnętrznego przewodnika i uzdrowiciela,
jednak nie zastąpią one starannej diagnostyki i leczenia medycznego, mogą jednak wspierać.
W niektórych przypadkach użyteczne mogą być względnie rzadkie sesje indywidualne.
Co więcej, bardziej sensowne w tym stadium jest pracować zorientowany na problem i
zachowanie, to znaczy koncentrować się na teraźniejszości a nie - jak to zwykle bywa w
orientacji psychodynamicznej - na przeszłości. Nie powinno się także wywierać na pacjenta
żadnej presji w rodzaju "jeśli nie będziesz wystarczająco ciężko nad sobą pracował/jeśli nie
dość agresywnie wyobrazisz sobie" etc. W tym punkcie ważniejsze jest by zmobilizować i
wzmocnić zasoby pacjenta tak aby mógł on zmienić swój sposób życia, żyć w sposób bardziej
produktywny zaakceptować chorobę jako swoją chorobę.
Zanim pacjent wejdzie w stadium AIDS powinien ustanowić dobry terapeutyczny to
znaczy hipnotyczny raport ze swoim terapeutą. Hipnoza okazała się być efektywna w wielu
różnych objawach ale nie we wszystkich. W pewnych przypadkach pacjenci mogą wchodzić
w stany dysocjacyjne takie jak opuszczanie swego ciała lub osiąganie stanów mistycznych,
które pomagają im zmniejszyć objawy. Jednakże na tym etapie musi być wytworzony kontakt
z wewnętrznym przewodnikiem lub nieświadomością w celu zapewnienia im nie zawsze
łatwej do utrzymania równowagi ciała i duszy.

Rozdział 5. Przykłady kliniczne

aby kontynuować - kliknij:

http://www.psychiatriapsychoterapia.pl/index.php?a=articles_show&id=325