Załącznik 1: Ankieta oceny problemów dorosłych (Adult Problems Checklist)*
Imię i nazwisko:________ _________ Data:
Osoba wypełniająca ankietę: _____________________
Proszę określ Twoje obawy dotyczące dorosłego, którego dotyczy ta ankieta przez wpisanie numeru w odpowiednie pole obok problemu stosując skalę przedstawioną poniżej. Pola przy problemach, które w odniesieniu do tej osoby nie wzbudzają twoich obaw pozostaw puste.
8- niewielkie obawy ale nie zastanawiałem/am się nad zasięgnięciem pomocy w tej sprawie
7- niewielkie obawy lub myślałem/am o zasięgnięciu pomocy w tej sprawie
6- średnio nasilone obawy lub ktoś zachęcał mnie do zasięgnięcia pomocy w tej sprawie
5- poważne obawy lub kilka osób zachęcało mnie do zasięgnięcia pomocy w tej sprawie
4- główne źródło obaw lub wiele osób zachęcało mnie do zasięgnięcia pomocy w tej sprawie
3 - niezdolność do funkcjonowania lub jestem całkowicie niezdolny do zrobienia tego, co należałoby stosownie do wieku w tej sytuacji
2 - okresowe zagrożenie wyrządzenia krzywdy sobie lub innym
1 - stałe zagrożenie wyrządzenia krzywdy sobie lub innym
|
|
|
|
Zachowanie agresywne |
Samotność |
|
Spożywanie alkoholu |
Kłamliwość |
|
Gniew |
Zawiązywanie lub utrzymywanie przyjaźni |
|
Lęk, Napięcie, Zamartwianie |
Małżeństwo |
|
Apetyt |
Pamięć |
|
Kłótliwość |
Wahania nastroju |
|
Złe sny lub koszmary senne |
Ból |
|
Bycie ignorowanym lub opuszczanym |
Napady paniki |
|
Dokuczliwe, nawracające myśli |
Relacja rodzic-dziecko |
|
Obciążające zdarzenie traumatyczne |
Skupienie uwagi/koncentracja |
|
|
Perfekcjonizm |
|
Kariera |
Niezwykłe przyzwyczajenia lub rytuały |
|
Zagubienie |
Planowaniu lub organizacja pracy |
|
Krytyczny w stosunku do siebie |
Odkładanie na później |
|
Niszczenie własności |
Niepokój |
|
Jedzenie |
Smutek/depresja |
|
Poziom energii |
Satysfakcja z życia |
|
Rodzina |
Widzenie lub słyszenie dziwnych rzeczy |
|
|
Zachowania autoagresywne (samookaleczenia) lub samobójstwo |
|
|
Zachowania seksualne (również odpowiadanie na zachowania seksualne) |
|
Nerwowość, niepokój ruchowy, "wiercenie się" |
Nieśmiałość |
|
Bójki |
Senność |
|
Sytuacja finansowa |
Umiejętności społeczne |
|
Żal, smutek, żałoba |
Wsparcie społeczne (rodzina i przyjaciele) |
|
Wina lub wstyd |
Kradzież |
|
Problemy zdrowotne |
Osobliwe, dziwaczne, tajemnicze zachowania |
|
Nielegalne leki, narkotyki lub inne substancje |
Podejrzliwość lub nieufność |
|
Postępowanie wbrew prawu lub niezgodnie z prawem |
|
|
Wpływ problemów dorosłego na współmałżonka |
Zaufanie do innych ludzi |
|
|
Stosowanie leków lub substancji dostępnych bez recepty |
|
Drażliwość |
Masa ciała |
|
Obecność w pracy |
Dobre samopoczucie |
|
Wydajność w pracy |
Inne |
|
Satysfakcja z pracy |
Inne |
|
Brak zainteresowań/radości z życia |
Inne |
*Formularz 6.1 Ankieta oceny problemów dorosłych (Adult Problems Checklist). Źródło: Clement PW. Outcomes and Incomes. 1999 The Guilford Press. Zgodą na kopiowanie tego formularza objęte są wyłącznie osoby, które zakupiły książkę Outcomes and Incomes. Zgoda obejmuje wyłącznie użytek osobisty. Szczegóły na temat praw autorskich zamieszczone są w książce.
|
